Dossier

Ménopause : comment aider à conserver une sexualité épanouie ?

Mis en ligne le 30/06/2019

Auteurs : B. Letombe

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“La santé, les connaissances, l'information et le traitement en matière de sexualité sont des composantes importantes de l'exercice de la médecine. Les médecins doivent considérer que l'évaluation de la santé sexuelle des patientes et de leurs besoins fait partie intégrante des soins à offrir” (1).

La ménopause : une période critique dans la vie d'une femme

À la ménopause en plus de l'hypoestrogénie, la femme doit faire face à de nombreux facteurs qui se conjuguent et peuvent avoir un impact sur sa qualité de vie et sa sexualité. Si certaines femmes s'enhardissent et osent nous en parler, beaucoup avouent qu'elles espèrent que les professionnels de santé les interrogent spontanément sur cet aspect sexuel de leur qualité de vie (2, 3).

Si Simone de Beauvoir écrivait dans La Vieillesse (4) en 1970 : “La personne âgée, sous la pression de l'opinion, se plie à l'idéal conventionnel qui lui est proposé. Elle craint le scandale ou simplement le ridicule. Elle intériorise les consignes de décence, de chasteté imposée par la société. Ses désirs mêmes lui font honte, elle les nie : elle refuse d'être à ses propres yeux un vieillard lubrique, une vieille dévergondée. Elle se défend contre les pulsions sexuelles au point de les refouler dans l'inconscient”, heureusement au xxie siècle la ménopause ne sonne plus le glas de la sexualité, ni de la féminité pour la “génération pilule”. Des études récentes montrent bien qu'au cours de ces 20 dernières années la fréquence des relations sexuelles et la satisfaction sexuelle ont augmenté chez les femmes âgées de plus de 50 ans (5).

Reste quand même que la ménopause est une étape très particulière dans la vie d'une femme, moment d'extrême fragilité où la relation aux enfants, aux parents, au sexe opposé est en pleine mouvance. C'est le temps des changements professionnels, voire de la retraite, du départ des enfants, des modifications corporelles accompagnant l'arrêt des règles. Cette période de changements, de pertes, de dévalorisation (encore souvent lue dans le regard des autres) est une période de crise qui s'accompagne d'un sentiment de danger, d'urgence du temps qui passe, d'urgence à utiliser le temps qui reste ; “c'est le moment où jamais” (6). Chaque femme, face à ces changements de repères, devra mobiliser ses capacités adaptatives et réagira différemment en fonction de sa structure mentale et de son vécu pour lutter dans une société qui, même si elle s'en défend, supporte encore mal la “maturité” et la vieillesse, toujours synonymes de chute de performance, voire de déchéance.

Consultation de la ménopause : le rôle majeur du médecin

C'est dans ce contexte que doit s'insérer une consultation spécifique de la ménopause propice à l'instauration d'un dialogue sur tout cet environnement, notamment sur la santé sexuelle.

Le rôle du médecin est ici majeur pour rassurer, autoriser, expliquer la physiologie des ­phénomènes de vieillissement. La ménopause, responsable d'une carence estrogénique, peut entraîner tôt ou tard des troubles génitaux et autres plus ou moins sévères qui peuvent retentir sur la réponse sexuelle mais ces derniers sont plus souvent dus à une anticipation et à des représentations négatives qu'à des effets biologiques ou hormonaux pour ­lesquels il existe de toute façon des thérapeutiques.
La verbalisation du diagnostic de ménopause peut chez certaines femmes déclencher comme “un coup de tonnerre dans un ciel serein” et faire prendre conscience brutalement du processus de vieillissement jusque-là totalement éludé. L'hypo­estrogénie, avec sa symptomatologie climatérique parfois, s'ajoute à l'avancée en âge et à la nécessité d'apprivoiser et d'appréhender ce corps qui vieillit avec l'apparition en plus de pathologies chroniques (cardiovasculaires, rhumatologiques) limitant l'activité physique, nécessitant la mise sous traitement au long cours et pouvant altérer l'estime de soi, avec la perception aiguë d'une baisse de pouvoir de séduction. Ne minimisons pas non plus l'effet délétère des pathologies elles-mêmes (­dépression, pathologies cardiovasculaires, inconti­nence ­urinaire), la ­dysfonction sexuelle pouvant d'ailleurs être un des premiers symptômes de la maladie, ou celui de leurs traitements spécifiques (antidépresseurs) (7).

C'est dès la quarantaine qu'il faudra insister sur la surveillance du poids, la nécessité d'augmenter ou au moins de commencer une activité physique pour lutter contre la perte musculaire et la prise de poids. Car il est vrai qu'une personne qui vieillit et ne se sent plus désirable peut voir son désir sexuel se bloquer. Mais si elle prend soin d'elle et continue à aimer son corps et le plaisir qu'il peut lui apporter, si elle sait apprécier l'intimité des corps, le désir persiste à 80 ans et plus. Nombreuses sont les femmes qui ont besoin d'un véritable coaching dans notre société où le jeunisme prédomine.

Sur le plan purement sexuel, il faut expliquer que le corps vieillissant réagit différemment et qu'il nécessite plus de stimulation pour ne pas s'alarmer de modifications dans la réponse sexuelle (8). Sexuellement, il faut savoir accepter l'évolution inéluctable du “ce n'est plus comme avant” et découvrir et apprendre à fonctionner avec un corps qui change.

À nous médecins de diffuser suffisamment tôt l'infor­mation pour que ces modifications source d'interrogations ne conduisent pas à confondre évolution normale et pathologie pouvant aboutir à l'arrêt de toute activité sexuelle, dans le silence parfois.

Ménopause et dépression

Existe-t-il un “syndrome dépressif” spécifique de la ménopause ce qui doublerait la prévalence des difficultés sexuelles (9) ? Ces troubles psychoaffectifs ne sont-ils pas tout simplement la résultante des modifications de l'environnement, de l'âge, ou des événements de vie ? Certaines études rapportent un rôle de l'hypoestrogénie (10) d'autant qu'il existe des récepteurs estrogéniques au niveau du tronc cérébral et au plus haut au niveau du système limbique et qu'un THM peut parfois avoir un effet spectaculaire sur la symptomatologie dépressive, surtout lors de la transition ménopausique (11). D'autres toutefois y voient peu de lien ou au contraire le nient, mettant en évidence que des éléments psychosociaux (dont le statut sexuel antérieur, les sentiments pour le partenaire) interfèrent beaucoup plus sur le sentiment de bien-être que les changements endocriniens liés à la ménopause (12). Pour d'autres enfin, la dépression à la ménopause est essentiellement liée à des antécédents dépressifs (11, 13).

Il est par ailleurs bien connu que les thérapeutiques antidépressives (ISRS ou IRSN) ont un impact négatif sur la sexualité (14). Ce qui est loin d'être négligeable dans un climat “anti-THM” où une prescription d'ISRS est largement proposée dans la prise en charge d'une symptomatologie vasomotrice bruyante !

Sur le plan purement sexuel, le partenaire (souvent du même âge) doit s'adapter à la baisse de libido, à une certaine lenteur à l'excitation et à l'orgasme de sa partenaire, or lui aussi commence à douter de ses performances. Il se remet alors en question face à l'absence de réaction de la part de sa femme et bien souvent la peur de l'échec le conduit à abréger les préliminaires amoureux, ce qui, bien sûr, accroît la mésentente conjugale. Quand ce ne sont pas ses propres conduites d'évitement, de crainte de “ne plus être à la hauteur” du fait d'une dysfonction érectile dont il a honte. S'installe alors le cercle vicieux dont on ne sortira que si l'un et l'autre s'adaptent et deviennent plus participatifs, attentifs à l'autre, plus actifs et n'hésitent pas à dispenser des stimulations plus directes (15).

Faut-il prescrire un THM ?

Le THM a incontestablement sa place, quand il est possible et accepté, dans la prise en charge du climatère associant symptomatologie vasomotrice et syndrome génito-urinaire (SGM). Nombre d'études ont montré que l'administration d'E2 (16, 17) améliorait la fréquence des rapports sexuels, le degré de satisfaction, la lubrification vaginale et réduisait la dyspareunie, même si dans leur interprétation il est incontestable que les utilisatrices et les non-utilisatrices d'hormonothérapie ont d'autres différences psychosociologiques. Quoi qu'il en soit de nombreuses études cliniques ont mis en évidence que l'estrogénothérapie restaurait un certain bien-être et permettait une meilleure disponibilité psychologique et physique pour la sexualité. Les estrogènes ont, en effet, un rôle fondamental sur le cerveau : action sur certains neurotransmetteurs (dopamine, noradrénaline, sérotonine), sur la qualité de vie par l'amélioration des bouffées vasomotrices, des sueurs nocturnes, du sommeil (effet domino) et sur les récepteurs spécifiques, notamment génito-­urinaires : amélioration de la trophicité, de la sensibilité et de la vascularisation clitoridiennes, vaginales, urétrales, donc meilleure transsudation (lubrification) et confort sexuel. Concernant le SGM, ce sont surtout les estrogènes locaux qui sont les plus efficaces (18). Il faut noter que la voie d'admi­nistration des estrogènes en cas de traitement systémique a un impact sur la SHBG (Sex Hormone-­Binding Globulin) et que la voie transdermique semble préférable car elle n'a pas d'effet délétère sur le taux d'androgènes circulants (19). Lorsqu'il s'agit de traiter exclusivement l'atrophie vaginale, de nombreuses options thérapeutiques existent : gels, ovules, crèmes d'anneau à base d'estradiol, d'estriol, de promestriène associés ou non à des hydratants ou à des lubrifiants (acide hyaluronique) sans nécessité d'adjonction de progestatif et à utiliser autant que nécessaire (20, 21).

La sexualité est, bien sûr, influencée par des facteurs biologiques mais aussi psychologiques, sociaux, économiques, politiques, culturels, éthiques, juridiques, historiques, religieux et spirituels, ce qui nécessite un temps d'écoute en plus des solutions thérapeutiques à apporter. Les émotions, les fantasmes, l'imaginaire érotique n'ont pas d'âge. À 50, 60, 70 ans, on peut être toujours belle, séduisante, attirante.

Conclusion

Il faut :

  • écouter, informer, autoriser, dédramatiser, traiter le SGM ;
  • accepter les nouveaux rythmes du corps (décalage désir/excitation) ;
  • privilégier l'émotionnel et l'affectivité (pas de performance mais un plaisir mutuel partagé) ;
  • développer une sensualité érotique ;
  • faire évoluer les scripts sexuels.■

Références

1. Déclaration de principe de la SOGC n° 139, décembre 2003. J Obstet Gynaecol Can 2003;25(12):1041.

2. Buvat J et al.; Global Study of Sexual Attitudes and Behaviours (GSSAB) investigators Group. Sexual problems and associated help-seeking behaviour patterns: results of a population-based survey in France. Int J Urol 2009;16(7):632-8.

3. Gott M. Sexual health and the new ageing. Age Ageing 2006;35(2):106-7.

4. De Beauvoir S. La Vieillesse. Paris : NRF Gallimard, 1970.

5. Bajos N, Bozon M. Enquête sur la sexualité en France. Paris : La Découverte, 2008.

6. Lachowsky M. Qui a peur de la ménopause ? Femmes, médecins et ménopauses. Coll. Âge Santé Société. Paris : Berger-Levrault 1999. p. 70-85.

7. Lewis RW et al. Epidemiology/risk factors of sexual dysfunction. J Sex Med 2004;1(1):35-9.

8. Dupras A et al. L’éducation à la sexualité des aînés : éléments de sexogérontologie. Sexologies 2008;17:135-42.

9. Schreiner-Engel P et al. Lifetime psychopathology in individuals with low sexual desire. J Nerv Ment Dis 1986;174(11):646-51.

10. Bromberger J et al. Depressive symptoms during the menopausal transition: the Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN). J Affect Disord 2007;103(1-3):267-72.

11. Gordon JL et al. Efficacy of transdermal estradiol and micronized progesterone in the prevention of depressive symptoms in the menopause transition: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2018;75(2):149-57.

12. Dennerstein L et al. Confronting the challenges: epidemiological study of female sexual dysfunction and the menopause. J Sex Med 2005;2(Suppl.3):118-32.

13. Guthrie JR et al. The menopausal transition: a 9-year prospective population-based study. The Melbourne Women’s Midlife Health Project. Climateric 2004;7(4):375-89.

14. Clayton A et al. Burden of phase-specific sexual dysfunction with SSRIs. J Affect Disord 2006;91(1):27-32.

15. Ribes G. Impuissance du couple ou couple impuissant. Cah Sexol Clin 1999;25(142):37-9.

16. Nathorst-Böös J et al. Is sexual life influenced by transdermal estrogen therapy? A double blind placebo controlled

study in postmenopausal women. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72(8):656-60.

17. Scherwin BB. Effets des stéroïdes sexuels sur les mécanismes cérébraux se rapportant à l’humeur et la sexualité. In: Lorrain J, Plouffe L, Ravnikar V et al. La ménopause. Paris : Maloine, 1995. p. 313-8.

18. Nappi RE et al. The use of estrogen therapy in women’s sexual functioning (CME). J Sex Med 2009;6(3):603-16.

19. Taylor HS et al. Effects of oral vs transdermal estrogen therapy on sexual function in early postmenopause: ancillary study of the Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS). JAMA Intern Med 2017;177(10):1471-9.

20. The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2017;24(7):728-53.

21. Suckling J et al. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4)CD001500.

Liens d'interêts

B. Letombe déclare avoir des liens d’intérêts avec avec Pfizer et Theramex.

auteur
Dr Brigitte LETOMBE
Dr Brigitte LETOMBE

Médecin
Gynécologie
Hôpital Jeanne-de-Flandres, CHU, Lille
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Gynécologie et obstétrique