Dossier

Session GEMVI

Mis en ligne le 30/04/2019

Auteurs : E. Sabbagh

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  • Les bouffées de chaleurs atypiques nécessitent la recherche d'une pathologie sous-jacente après avoir éliminé une cause iatrogène.
  • L'hypothyroïdie infraclinique est fréquente chez les femmes ménopausées, un dosage de TSH est donc justifié.
  • Le SAOS entraîne des répercussions CV. Il reste insuffisamment recherché chez les patientes ménopausées.
  • Il existe 3 facteurs de risque fracturaire en début de ménopause : un antécédent de fracture, une DMO basse, des marqueurs élevés de résorption osseuse. La principale prévention de la fracture ostéoporotique repose sur la prévention de la perte osseuse en début de ménopause.
  • Concernant le risque de cancer du sein, la balance bénéfice/risque doit être discutée avec la patiente, en fonction des antécédents familiaux notamment.
  • Un antécédent d'endométriose ne contre-indique pas la prise d'un THM.

La session du GEMVI s'est tenue dans la matinée du vendredi 7 décembre 2018. Les sujets abordés ont concerné plusieurs problématiques rencontrées plus ou moins fréquemment en pratique courante. Le praticien doit en effet être à même de dépister un certain nombre de pathologies, dont certaines sont sous-estimées dans la population des femmes ménopausées, et d'autres difficiles à ­diagnostiquer, car partageant des symptômes communs avec le syndrome climatérique.

Bouffées de chaleur atypiques

Les bouffées de chaleur font partie du panel de ­symptômes caractérisant le syndrome climatérique de la femme ménopausée. Elles sont typiquement nocturnes et/ou diurnes, sans signe prémonitoire, ­favorisées par les émotions, l'alimentation, la consommation d'alcool, et soulagées par la prise d'un traitement hormonal de la ménopause (THM) adapté.
Elles touchent 74 % des femmes ménopausées en Europe. Leur mécanisme est encore mal connu, impliquant un rétrécissement de la zone thermo­neutre. La durée des symptômes varie selon certains facteurs de risque : le tabac, un indice de masse corporelle (IMC) élevé, le stress, la dépression.

Le Pr Geneviève Plu-Bureau a rappelé que les bouffées de chaleur sont considérées comme atypiques lorsqu'elles réapparaissent à distance de la ménopause, ne cèdent pas malgré la prise d'un THM adapté, ou sont accompagnées de signes ­fonctionnels (céphalées, tachycardie, malaises…).

Elles nécessitent de rechercher une pathologie sous-jacente, et d'éliminer une cause iatrogène ou une alimentation épicée. Le tableau dresse une liste non exhaustive des traitements pouvant entraîner des bouffées vasomotrices.

Ces pathologies peuvent être d'origine neurologique (maladie de Parkinson), infectieuse (tuberculose), ­systémique (mastocytose), tumorale ­(hémopathie, phéochromocytome ou autres tumeurs neuroendocrines), endocrinienne (hyperthyroïdie, ­acromégalie).

Le bilan à prescrire en première intention est le suivant :

  • NFS, CRP, VS, électrophorèse des protéines ­plasmatiques, radiographie de thorax ;
  • TSH, TRAK, thyrocalcitonine ;
  • catécholamines urinaires, glycémie à jeun.

En seconde intention, on demandera, sur point d'appel :

  • Insulin-like Growth Factor-1 (IGF-1) ;
  • hyperglycémie provoquée orale avec dosage de la glycémie, de l'insulinémie et de l'hormone de croissance (GH) ;
  • marqueurs de tumeur carcinoïde : 5-HIAA urinaire, sérotonine plasmatique et Vasoactive Intestinal Peptide (VIP) ;
  • Quantiféron® ;
  • échographie thyroïdienne ;
  • dosage de tryptase, d'histamine urinaire des 24 heures et biopsies cutanées ou osseuses.

Le traitement des bouffées de chaleur atypiques repose essentiellement sur le traitement étiologique si une cause a été mise en évidence et sur les règles hygiéno-diététiques (arrêt de toute alimentation épicée et d'une consommation d'alcool).

Thyroïde, ménopause et traitement hormonal de la ménopause

La thyroïde subit de nombreuses modifications au cours de la vie : une involution des follicules thyroïdiens, une diminution du volume de la glande, une prolifération du tissu conjonctif… L'âge plus que la ménopause entraîne ces modifications.

La TSH augmente avec l'âge et la pathologie ­thyroïdienne la plus fréquente est l'hypothyroïdie infraclinique. Il convient de doser la TSH au moment de la ménopause afin de ne pas méconnaître une dysthyroïdie dont les symptômes peuvent se confondre avec ceux du syndrome ­climatérique. Par ailleurs, l'hyperthyroïdie peut augmenter le risque cardiovasculaire et aggraver une ostéoporose. Un dosage de TSH est donc important au moment de la ménopause, puis tous les 5 ans.

Il semble également que la fréquence des nodules supracentimétriques augmente avec l'âge. Le risque de cancer lié à ces nodules reste faible. L'impact du THM sur la ménopause a été étudié dans de rares études présentées par Sophie Christin-Maitre. Un traitement de la ménopause par estrogènes oraux induirait une augmentation des besoins en T4 chez des patientes préalablement traitées par T4. Cette diminution de la fraction libre de la T4 est expliquée par la baisse de la clairance hépatique de la TBG, protéine liant les hormones thyroïdiennes. La progestérone ne semble pas avoir d'impact sur la thyroïde. Un THM oral prescrit à une patiente sous lévothyroxine impose donc la surveillance de la TSH 2 mois après l'introduction du traitement. L'impact des estrogènes percutanés est moindre, du fait d'un faible passage hépatique.

Syndrome d'apnées obstructives du sommeil et ménopause

Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) est défini par un index d'apnées/­hypopnées supérieur à 5. Sa fréquence augmente avec l'âge. Comme Gabriel André l'a rappelé, un index d'apnées/hypopnées entre 1 et 4 constitue déjà un facteur de risque d'HTA, par augmentation du stress oxydatif et activation du système sympa­thique… Il représente un facteur indépendant de risque cardiovasculaire et métabolique (insulino­résistance, diabète de type 2, obésité, etc.) ­justifiant une prise en charge. Il est souvent sous-estimé chez les femmes et insuffisamment recherché. Or, les femmes ménopausées sont plus à risque de développer un SAOS que les femmes préménopausées. Il existe un lien entre bouffées de chaleur et SAOS : l'intensité des bouffées vasomotrices augmenterait le risque de SAOS, donc le risque cardiovasculaire. Par ailleurs, la nycturie est très fréquente dans les SAOS par élévation de la pression négative intrathoracique qui augmente le peptide natriurétique. L'incontinence urinaire nocturne constitue un point d'appel du SAOS, de même que les sueurs nocturnes, les ronflements, les céphalées matinales, les troubles de l'humeur. Un traitement par progestérone semble diminuer les symptômes du SAOS, et améliore le sommeil. En effet, elle augmente le tonus du muscle ­génioglosse, stimule les centres ventilatoires et synchronise les muscles ­ventilatoires et pharyngés souvent désynchronisés à la ménopause, et stimule les neurones GABA. Il n'y a pas d'étude randomisée suffisamment puissante sur le THM, mais une étude observationnelle constate qu'un THM par estrogènes seuls semble améliorer les conséquences cardiovasculaires du SAOS et que le THM combiné diminue sa prévalence. La progestérone naturelle retarde le réveil, ce qui entraîne une augmentation du nombre de pauses respiratoires chez les femmes atteintes de SAOS. La dydrogestérone serait donc à privilégier en cas de SAOS. Le bénéfice du THM sur le SAOS semble non nul mais le manque d'études sur ce sujet ne permet pas de recommander ce traitement en prévention d'un SAOS.

Évaluation du risque fracturaire au début de la ménopause

Les fractures ostéoporotiques sont multifactorielles, avec des facteurs individuels et osseux. Le facteur osseux est évalué par la masse osseuse qui diminue avec la carence estrogénique, comme l'a rappelé Florence Trémollières. La perte osseuse est variable selon les patientes, et peut débuter 2 à 3 ans avant la date des dernières règles. Elle est majeure dans les 3 premières années de la ménopause. Le risque de fracture à 10 ans est modéré au début de la ménopause, évalué entre 0,8 et 1 % par an selon les études. La distribution des fractures au début de la ménopause est différente de celle des fractures rencontrées chez les femmes plus âgées, et elles surviennent chez des femmes ostéopéniques. Ce sont des fractures considérées comme mineures (vertèbre, poignet, côtes) mais qui constituent un facteur de risque majeur de récidive, dans les 2 à 3 ans qui suivent. Ce risque reste significatif dans les 10 à 15 ans suivant la première fracture. Il est donc indispensable d'évaluer le risque de ­fracture chez les femmes au début de la ménopause. Il existe des outils d'évaluation du risque de fracture ostéoporotique : le premier est la mesure de la densité minérale osseuse (DMO) qui doit être, au début de la ménopause, réalisée au site vertébral, os trabéculaire, premier site qui se modifie à cette période. Les critères de remboursement de cette DMO sont peu pertinents, basés sur des facteurs de risque clinique. Or, la valeur prédictive de la DMO au début de la ménopause est importante car il existe peu de facteurs extra-osseux. La DMO est donc un outil précieux et permet le calcul du score FRAX® qui rationalise le poids relatif des facteurs de risque pour calculer le risque de fracture à 10 ans. Le FRAX® ne semble pas supérieur à la mesure de la masse osseuse au début de la ménopause.

Un autre facteur additionnel est le dosage des marqueurs de la résorption osseuse (CTX sériques). En effet, au début de la ménopause, en cas ­d'ostéopénie et de marqueurs de résorption élevés, la patiente présente les mêmes risques de fracture qu'en cas d'ostéoporose. La prise en charge du risque fracturaire repose sur la prévention primaire de la perte osseuse du début de la ménopause.

THM et risque de cancer du sein

Le THM ne semble pas être à l'origine du cancer du sein mais semble avoir un effet promoteur sur des petits cancers qui n'auraient pas forcément été ­diagnostiqués.

L'introduction d'un THM nécessite d'identifier à ­l'interrogatoire des facteurs de risque de cancer du sein. Il faut rechercher une histoire familiale de cancer du sein, qui modifiera le risque en fonction du degré familial, de l'âge au diagnostic de cancer des cas familiaux, de l'âge de la patiente, du nombre de sujets atteints et du nombre de sujets sains. En cas de doute sur le risque, le score ­d'Eisinger permet une estimation de ce risque et de proposer aux patientes à risque une consultation d'onco­génétique en cas de score supérieur à 3.

Il existe des logiciels permettant une évaluation du risque : ils prennent en compte les antécédents familiaux, l'âge de la patiente et ses antécédents médico-chirurgicaux afin d'estimer le risque de cancer du sein lié à la prise d'un THM.

Certains facteurs sont protecteurs : une première grossesse menée à terme avant l'âge de 20 ans, la multiparité, un IMC bas, une DMO basse et une perte de poids à n'importe quel âge.

L'âge de la patiente ainsi que l'âge du cas index au moment du cancer sont à prendre en compte : plus la patiente est éloignée de l'âge du cas index au moment du cancer, plus le risque diminue.

Anne Gompel a présenté une étude observationnelle prospective multicentrique internationale, menée chez 872 femmes BRCA1 muté, qui ne retrouve pas de différence de risque de cancer du sein en cas de prise d'un THM composé d'estrogènes seuls avant ou après ovariectomie prophylactique. Dans cette étude, en revanche, il semble que le THM contenant de la progestérone représente un risque. Ce résultat est à vérifier par d'autres essais.

Certains facteurs modifiables peuvent changer le risque de cancer du sein : l'arrêt de la consommation d'alcool, la pratique d'une activité physique et la perte de poids.

Il convient de discuter avec la patiente de la balance bénéfice/risque, d'évaluer l'impact du syndrome climatérique sur la qualité de vie et de rechercher des facteurs de risque d'ostéoporose. Il existe des alternatives non hormonales efficaces sur les symptômes du syndrome climatérique. En cas d'insuffisance ovarienne prématurée, le bénéfice du THM est largement supérieur au risque, même en cas de mutation BRCA connue. Dans tous les cas, une surveillance personnalisée est à mettre en place après l'introduction d'un THM.

THM en cas d'antécédent d'endométriose

L'endométriose affecte 6 à 10 % des femmes. Elle est estrogéno-dépendante, généralement limitée à la période fertile, et les symptômes disparaissent habituellement à la ménopause.

Il est nécessaire de réévaluer la balance bénéfice/risque du THM en cas d'endométriose : le THM pourrait réactiver les implants endométriosiques, ou générer de nouvelles lésions, et le risque de ­transformation maligne n'est pas évalué. Les ­facteurs de risque de récidive exposés par Claude Hocke sont la présence de résidus endométriosiques ou une chirurgie incomplète. En cas de traitement radical complet, le faible taux de récurrence, estimé à 0,5 % par an, permet l'utilisation d'un THM. Dans les cas d'une chirurgie incomplète, le THM doit être évité.

Le risque de transformation maligne est évalué à 1 %. Il est conseillé d'éviter l'utilisation d'un traitement composé d'estrogènes seuls, et ce, même en cas d'hysté­rectomie.

Les bénéfices du THM sont multiples, et sa prescription semble possible dans ce contexte sans qu'un schéma particulier soit recommandé. Néanmoins, une administration continue est probablement à privilégier.

Concernant les traitements non hormonaux, il n'existe pas de données scientifiques.

En cas de prescription d'un THM chez une patiente ayant souffert d'endométriose, un suivi régulier est indispensable, afin de pouvoir, en cas de réapparition des symptômes, interrompre le traitement et de faire le bilan des douleurs. Le THM semble indiqué chez les femmes en insuffisance ovarienne prématurée ou en cas d'annexectomie à un âge jeune, et doit être poursuivi jusqu'à l'âge physiologique de la ménopause.■

Liens d'interêts

E. Sabbagh déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

auteur
Dr Emma SABBAGH

Médecin
Gynécologie
Maternité Port-Royal, Paris
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Gynécologie et obstétrique
Mots-clés