Dossier

Sexualité après cancer du sein ?

Mis en ligne le 30/06/2019

Auteurs : S. Mimoun

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Le cancer fait toujours craindre la souffrance et le risque de mort, l'isolement et l'abandon, au début de la découverte de la maladie, la sexualité fait partie des préoccupations secondaires. La sexualité des femmes, et des patientes traitées pour un cancer du sein en particulier, n'est pas simple à déterminer dans la mesure où les études scientifiques sont délicates à comparer car il y a de très nombreux déterminants physiques et psychologiques à prendre en compte. Des “outils” standardisés et validés ont été utilisés pour les comparer avec des populations dites comparables… En fait, il y a une multitude de situations avec de nombreuses plaintes autour du désir, de la libido ou de l'activité sexuelle elle-même…

Quand on retrouve un intérêt pour une activité sexuelle après un cancer, cela indique habituellement que l'on est prêt à retrouver une vie active et à sortir de “l'état maladie”.

Dans cet article, je souhaite attirer l'attention des cancérologues et des médecins sur les effets indésirables des traitements sur la libido et la trophicité vaginale. En effet, la sécheresse et vulvaire est l'une des premières plaintes de ces femmes. Plus que les lubrifiants, il faut utiliser un produit non hormonal qui ait la même action que les estrogènes,

La sécheresse vaginale va induire 2 types de plaintes sexuelles : la douleur et avec le temps l'absence d'envie…

Épidémiologie

Les symptômes de sécheresse vaginale concernent :

  • 25 % des femmes en préménopause ;
  • 30 à 55 % des femmes en postménopause (1).
  • 40 % des femmes sous THS après un cancer du sein et ses traitements (chimiothérapie, antihormones).

Les causes psychologiques sont en fait multiples. Elles peuvent être seules en cause, ou associées aux causes organiques. Schématiquement, on peut les répertorier comme suit, en allant des causes les plus immédiates, les plus superficielles, les plus conscientes, jusqu'aux plus profondes, aux plus inconscientes :

  • les problématiques psychosexuelles ;
  • les conflits conjugaux et/ou relationnels ;
  • les syndromes dépressifs (masqués) ;
  • les états névrotiques.

Les problématiques psychosexuelles sont :

  • une éducation sexuelle stricte et/ou religieuse (avec la culpabilité de ressentir du plaisir) ;
  • le manque d'expérience (quel que soit l'âge de la femme) ;
  • l'angoisse due à un état gynécologique : infertilité, ménopause, hystérectomie, éventuellement le post-partum, mais aussi l'angoisse existentielle, bien sûr ;
  • d'éventuels traumatismes passés : tentative de viol, voire d'inceste ;
  • plus fréquemment,l'insatisfaction sexuelle qui induit la disparition de la lubrification vaginale et l'installation de la sécheresse vulvovaginale.

Prise en charge thérapeutique

L'une des principales difficultés rencontrées quand on est face à une femme qui se plaint de douleurs chroniques est d'aborder la phase thérapeutique. Autant rechercher les éléments diagnostiques de ces troubles fait partie de la démarche habituelle de tout médecin, autant mettre en place une thérapeutique adaptée nécessite de faire appel à une association de moyens. En premier lieu dans la démarche thérapeutique, nous n'avons pas pour objectif de séparer les patientes “organiques” de celles considérées comme “psychogènes”. L'objectif thérapeutique est de traiter la sécheresse vaginale et en même temps d'aider la patiente à retrouver (ou trouver) le chemin de son plaisir sexuel.

Habituellement en gynécologie, on découvre la sécheresse vaginale chez les femmes qui se plaignent d'irritations vulvovaginales ou de douleurs (lors des rapports sexuels ou encore au moment de l'examen gynécologique). En fonction de la ménopause, ou à la suite d'un cancer du sein et de ses traitements, ces symptômes se rencontrent plus fréquemment, mais c'est la motivation amoureuse qui est la principale raison de consultation beaucoup plus habituelle que l'âge. Certaines femmes vont attribuer leurs symptômes à la baisse de leur propre désir, alors que c'est souvent le phénomène physiologique qui entraîne la baisse du désir. D'autres femmes peuvent ne pas consulter pendant des mois et supporter des symptômes qu'elles diront pourtant gênants, puis venir consulter “en urgence” parce qu'elles ont rencontré un partenaire.

Il nous faut aussi attirer l'attention des cancérologues en particulier sur les effets indésirables des traitements sur la libido et la trophicité vaginale, d'où l'intérêt de mettre en place des moyens pour compenser cette sécheresse vaginale. De nombreux lubrifiants ont été utilisés, associés à des traitements hydratants, par voie locale certes, mais aussi par voie générale (comprimés par voie orale). Des compléments alimentaires, comme Donalis®, ou Ménophythéa hydratation intime®, voire des produits comme Oligobooster® (qui ont intégré des hydratants dans leur composition), ou des hydratants locaux comme l'acide hyaluronique Cicatridine® ovule, Mucogyne®, Palomacare® hyper­hydratant et Replens®, a priori le seul produit non hormonal qui ait presque la même action que les estrogènes, ont été prescrits. Tous ces moyens aussi efficaces soient-ils n'induisent pas rapidement la spontanéité essentielle lors des rapports sexuels du fait de la préparation nécessaire, voire indispensable. C'est là que le laser trouve tout son intérêt. Même si la femme a besoin d'être préparée par les moyens que nous avons décrits et par la recherche d'un équilibre physiologique local pour retrouver une relative bonne trophicité vulvovaginale avec l'utilisation des probiotiques Protalik® flore intime, par exemple. Enfin, il ne faudra pas négliger la prise en compte sexuelle du problème que nous verrons un peu plus loin…

Pour le laser proprement dit, l'objectif est de supprimer la couche superficielle du vagin dont les cellules sont déshydratées et sèches, ce qui va induire automatiquement le remplacement de cette couche par les cellules sous-jacentes beaucoup plus hydratées, car plus jeunes. Ce changement va s'auto­entretenir car la mémoire du corps va retenir le mieux-être et “la fonction crée l'organe”. Si, de ce fait, il n'y a plus de douleur car il n'y a plus de sécheresse, avoir des rapports eutrophiques va rendre l'organe encore plus fonctionnel et ainsi de suite…

Dans les faits histologiques, on remarque que la perte de glycogène dans les cellules (qui contribue à l'équilibre de la flore vaginale) et la réduction de la vascularisation et de l'afflux sanguin dans l'épithélium sont des facteurs qui ajoutent aux altérations morphologiques des tissus des modifications physiologiques et fonctionnelles.

Dans une étude portant sur 1 511 Américaines sexuellement actives, âgées de 18 à 59 ans, 43 % déclaraient avoir des difficultés sexuelles. Plusieurs facteurs psychosociaux interviennent ici. L'augmentation du nombre de femmes se plaignant de sécheresse vaginale après un cancer et a fortiori après la ménopause est relativement peu prise en compte. Dans cette étude, un certain nombre de ces femmes ont d'abord pensé que leurs difficultés étaient dues à “l'incapacité” de leur partenaire vieillissant (2) !

Dans une étude menée en 2002 sur 27 500 femmes et hommes âgés de 40 à 80 ans de 29 pays, il apparaît que 39 % des femmes ont dit avoir eu une dysfonction sexuelle, dont 21 % par manque d'intérêt sexuel.

Que peut-on faire quand il y a des douleurs ?

Les traitements (chimiothérapie, hormonothérapie), la fatigue, l'inquiétude, une certaine forme de malaise sont facilement responsables de troubles de la lubrification (3, 4), ceux-ci étant encore plus fréquents lorsqu'il y a une modification hormonale (3). Cette sécheresse est désagréable aussi bien pour la femme que pour son conjoint, elle rend l'acte douloureux pendant et après et peut être responsable d'une crainte ultérieure (4, 5). Les hydratants locaux sont utilisés avec facilité pour éviter ces désagréments. Ces gels peuvent être appliqués indépendamment du moment du rapport sexuel (3), ce qui évite d'avoir à en mettre juste avant le rapport et d'avoir le sentiment de “préparation” à l'acte (6).

Le dysfonctionnement orgastique secondaire est souvent induit par des sentiments négatifs de la patiente vis-à-vis d'elle-même ou de son partenaire. Les multiples malaises (bouffées de chaleur, fatigue, palpitations...) créent aussi des conditions physiques et psychologiques très défavorables sur la sexualité.

Dans les études sur la sexualité après cancer du sein, les différents écrits sont très inégaux, par exemple l'étude effectuée par Barni en 1997 insiste sur les difficultés : avec 48 % d'absence de désir et même 44 % de frigidité et/ou 42 % de troubles de la lubrification et 38 % de dyspareunies. Ce qui pèche dans cette étude, c'est qu'il s'agit d'un petit échantillon, avec un questionnaire non validé et surtout pas de comparaison avec des femmes en bonne santé.

Si l'on compare avec le travail de Patricia Ganz à la même période (en 1998), on se rend compte que c'est radicalement différent. Des études transversales ont été menées à Los Angeles et à Washington avec des femmes atteintes d'un cancer du sein de stades I et II, depuis 1 à 5 ans. Il y avait des questionnaires validés +++ et on trouvait une satisfaction sexuelle identique dans les 3 groupes d'âge (< 50 ans, 50-59 ans, > 60 ans). La comparaison a été faite avec le groupe témoin de l'essai PEPI à scores identiques pour les mêmes tranches d'âges et à sexualité similaire à celle de femmes en bonne santé du même âge.
Les facteurs prédictifs de la sexualité après cancer du sein dépendaient donc plus de l'administration ou non d'une chimiothérapie. La sexualité était moins satisfaisante chez les patientes ayant reçu une chimiothérapie, même après contrôle de l'âge.

Concernant la chirurgie, il n'y a pas de modification de la sexualité en fonction de son étendue. Après un cancer du sein, les symptômes ne sont pas spécifiques : baisse du désir, anorgasmie, dyspareunies, sécheresse vaginale. Ils ne sont pas corrélés avec les scores de désarroi psychologique qui, eux, s'améliorent spontanément avec le temps.

Pour la prise en charge thérapeutique, il nous faudra donner une information éclairée de ce que peut supporter la patiente. Les femmes plus jeunes sont plus affectées dans le cas d'une mastectomie. En cas de mastectomie prophylactique, plus de 90 % des femmes se disent satisfaites de leur choix ensuite, mais 32 % d'entre elles rapportent des répercussions négatives sur leur vie sexuelle, en particulier les plus jeunes.

L'impact de la chimiothérapie adjuvante sur le fonctionnement ovarien entraîne 3 fois plus de baisse du désir sexuel que dans le groupe sans chimiothérapie. Les préoccupations à propos de la fertilité ultérieure sont un élément aggravant.

La chirurgie

La Palisse : il vaut mieux un sein bien conservé qu'une mastectomie, même chez la femme âgée… bien qu'une nouvelle gestion de la mastectomie existe.

D'après les études, à terme, la mastectomie n'est pas si gênante pour la sexualité… On constate un effet extraordinairement salvateur de la reconstruction : “Il m'a reconstituée”, “je n'ai jamais mis autant de décolletés et j'aime la lingerie féminine désormais…”.

L'homme est l'accompagnant privilégié de sa femme, c'est lui qui peut la soutenir dans le désarroi et la rassurer par sa présence. Il faudrait l'aider pour qu'il ne se mette pas à l'écart de tout ce qui se passe pour elle.

Un homme mis à l'écart pendant quelques semaines ou quelques mois des différentes étapes diagno­stiques et thérapeutiques du cancer de sa ­compagne risque, l'angoisse aidant, de ne plus “savoir” comment renouer le contact.

Il n'existe pas de recettes universelles, mais il est évident que l'homme aussi a beaucoup de questions et d'angoisses non formulées :

  • il a peur de perdre sa compagne ;
  • il a peur aussi d'attraper la maladie (il ne touche plus cet endroit vécu comme maléfique) ;
  • il a envie de fuir, il souhaite parfois même la mort de sa compagne tant l'attente est intolérable et cela éveille sa culpabilité.

Il est important de pouvoir s'exprimer et de dédramatiser ces réactions “banales”, fréquemment rencontrées et qui ne sont souvent que passagères.

Prise en charge thérapeutique

Elle consiste à :

  • écouter, dédramatiser, informer ;
  • prendre en charge ;
  • s'appuyer sur les traitements médicamenteux jamais imposés, mais négociés (7) ;
  • utiliser des lubrifiants pour lutter contre la sécheresse vaginale ;
  • avoir recours aux sexothérapies.

Mesures objectives

Le sildénafil :

  • améliore la tumescence clitoridienne lors de l'excitation, donc la lubrification augmente ;
  • augmente la vitesse systolique des artères clitoridiennes chez la femme ménopausée (7).

Il s'agit d'une appréciation subjective sans amélioration quantifiable de la qualité de la vie sexuelle et du désir.

Troubles sexuels masculins face à la femme

Quelques conseils pratiques pour la prise en charge des troubles de l'érection :

  • mieux communiquer au sein du couple ;
  • consulter un médecin qui informe, rassure et déculpabilise.

Prise en charge sexothérapique

Elle permet une relance progressive de la fonction sexuelle (personnelle/relationnelle) et utilise des outils thérapeutiques plus spécifiques.

Le plaisir

Il n'y a pas de désir sans plaisir et le meilleur anti­douleur, c'est le plaisir.

Deux supports sont indissociables : le contrôle de la tonicité musculaire et de la trophicité de la muqueuse vulvovaginale.

Parmi les solutions envisagées, il est important de noter qu'il faudrait que les patientes apprennent à relâcher leur périnée pour faciliter la pénétration. Pour permettre la diffusion de l'excitation sexuelle, il est important de diminuer le tonus musculaire.

La consultation gynécologique est donc le lieu privilégié. Il faut se servir des symptômes de ces femmes et du testing pour rebondir sur leur ­sexualité, et la prise de conscience du périnée peut améliorer la vie des femmes sur le plan urinaire, anal et sexuel.

La ménopause est induite soit après l'ablation chirurgicale des 2 ovaires, soit après la suppression de l'activité ovarienne due à des médicaments (chimiothérapie, rayonnements, médicaments antitumoraux, antiaromatases…).

Il peut même y avoir une atrophie vaginale avec la perte de glycogène dans les cellules (qui contribue à l'équilibre de la flore vaginale) associée à la réduction de la vascularisation et de l'afflux sanguin dans l'épithélium. Ce sont des facteurs qui ajoutent aux altérations morphologiques des tissus des modifications physiologiques et fonctionnelles telles que sécheresse et déshydratation, diminution des sécrétions vaginales, augmentation du pH vaginal au-delà de 5, diminution des lactobacilles vaginaux et augmentation de la flore pathogène antagoniste, inflammation et sensation de brûlure. Cela entraîne des démangeaisons et des sensations locales de vasoconstriction, des leucorrhées ou des pertes vaginales anormales, une sensibilité des parois vaginales au frottement et aux sollicitations mécaniques et la disparition des plis vaginaux (due à la diminution du collagène dans les cellules).

L'utilisation du laser vaginal a apporté une vraie solution car :

  • traitement effectué en cabinet gynécologique ;
  • sans douleur ;
  • sans anesthésie
  • aucun effet indésirable ;
  • pas d'éviction sociale ;
  • réalisé en toute sécurité.

Les seules contre-indications sont les infections génitales actives (Candida, Herpes genitalis).

Les résultats publiés montrent une amélioration des symptômes suivants (5) :

  • sécheresse vaginale ;
  • brûlures vaginales ;
  • démangeaisons vaginales ;
  • douleurs pendant les rapports sexuels ;

84 % des femmes sont satisfaites de la procédure.

Les femmes ne veulent plus de thérapie hormonale et veulent un bien-être vaginal et urinaire.

Le concept des “3L” (7) :

  • lactobacilles : intensification per os, parallèlement à la concentration (Prolactik®…) ;
  • laser MonaLisa Touch® : atrophie vulvovaginale ;
  • LED : anti-inflammatoire, microcirculation, antalgique.

La nouveauté intéressante, introduite par cette méthode, consistait à soumettre la peau à un rayonnement fractionné et non plus uniforme. Le laser (dans ce cas non ablatif) produit des dénaturations du tissu de manière ciblée sur des colonnes profondes, séparées les unes des autres et entourées d'un tissu intact, non traité. Cette dernière caractéristique est la véritable nouveauté du traitement fractionné par rapport au traitement traditionnel ! Dès que la dénaturation a lieu dans les colonnes de tissu, un processus de réparation démarre, favorisé et accéléré par la présence de ressources provenant rapidement des zones de tissu sain qui entourent les zones dénaturées par le laser.

Quand un rayon laser est dirigé vers une couche tissulaire, il est possible d'observer 4 interactions différentes :

  • réflexion d'une partie de la lumière incidente sur la surface du tissu ;
  • transmission, au travers du tissu, d'une fraction du rayonnement qui y a pénétré ;
  • diffusion de certains photons aussi bien vers l'intérieur du tissu que vers la surface externe ;
  • absorption des rayons restants.

DOT Therapy : le photorajeunissement fractionné microablatif

Le resurfacing (terme traduit en français par “relissage”) ablatif de la peau avec des sources de CO2 a toujours été considéré comme le gold standard en chirurgie laser pour le traitement des rides et des dommages dus au photovieillissement cutané.

Les premières publications concernant cette méthode remontent à la fin des années 1980. Le traitement consiste à utiliser un système de balayage qui déplace rapidement un faisceau laser sur une zone de quelques centimètres carrés pour enlever les couches superficielles de la peau. Cette élimination (ablation) est effectuée par balayage uniforme, non fractionné (Skin Resurfacing traditionnel).

En gynécologie, le laser CO2 est utilisé pour vaporiser des lésions superficielles sur les organes génitaux avec la possibilité d'enlever une épaisseur de muqueuse, établie par le médecin, dans des zones d'extension, même vastes, mises en évidence par des systèmes de coloration qui différencient le tissu sain du tissu malade.

Une application très répandue du laser CO2 consiste à éliminer les condylomes par découpe ou vaporisation. L'idée de départ était simple : associer les avantages du skin resurfacing traditionnel par laser CO2 à ceux de la nouvelle technique fractionnée non ablative, tout en éliminant les inconvénients des 2 méthodes. En effet, si le traitement fractionné permettait une réduction radicale des temps de rétablissement pour les raisons mentionnées ci-dessus, pourquoi ne pas appliquer cette même procédure au laser CO2 qui garantissait une efficacité élevée ?

Notre expérience s'appuie sur l'utilisation du laser Deka MonaLisa Touch®. Nous avons observé des modifications physiologiques et fonctionnelles telles que : sécheresse et déshydratation, diminution des sécrétions vaginales, augmentation du pH vaginal au-delà de 5, diminution des lactobacilles vaginaux et augmentation de la flore pathogène antagoniste…

Quant aux troubles urogénitaux, il est fréquent de rencontrer une irritation vaginale, des dyspareunies, une sécheresse vaginale, une incontinence urinaire, des brûlures à la miction, voire des infections urinaires à répétition.

Les voies génitales sont particulièrement affectées par la baisse de la production d'estrogènes et l'appareil urogénital est très sensible à ce déclin du niveau d'estrogènes.

Les manifestations cliniques de l'atrophie vaginale proprement dite apparaissent généralement 4 à 5 ans après la ménopause*.

La gêne douloureuse ayant nettement diminué, voire disparu, il est fort utile d'aider cette femme à trouver (ou retrouver) le chemin du plaisir sexuel et de la guider sur ce chemin.

Gardons en mémoire que :

  • pour une bonne santé sexuelle, l'éveil sensoriel du périnée est hautement souhaitable. Le vagin est plus sensible aux pressions et aux contractions qu'aux frottements, c'est ce qui permet d'accéder aux sensations vaginales et de majorer l'excitation sexuelle ;
  • un muscle ne se perçoit que dans la différence “contraction-relâchement” ou “serrer-desserrer”. Les muscles releveurs sont les muscles de l'excitation vaginale, encore faut-il en être conscient puis s'approprier cette perception sur le plan érotique, c'est-à-dire se souvenir qu'il n'y a pas de désir sans plaisir et que le meilleur antidouleur, c'est le plaisir ;
  • les 2 supports indissociables sont le contrôle de la tonicité musculaire et la trophicité de la muqueuse vulvovaginale.

Rappelons enfin que la trophicité vaginale est différente de la lubrification, qui, elle, est due à l'excitation (c'est l'équivalent de l'érection chez l'homme).

Le désir sexuel coïtal s'apprend par l'appropriation d'un vagin érogène. N'oublions pas que l'on peut avoir une perception de l'excitation sexuelle, mais ne pas se l'être appropriée. En même temps, il faudrait que les patientes apprennent à relâcher leur périnée pour faciliter la pénétration et diminuer le tonus musculaire pour permettre la diffusion de l'excitation sexuelle.

Conclusion

Sur le plan thérapeutique, il s'agit le plus souvent de mettre en place les moyens thérapeutiques suivants :

  • en cas de pathologie vulvovaginale organique, le traitement dépend de la cause bien sûr ;
  • en cas de carence hormonale, le traitement général et/ou local sera mis en place s'il n'y a pas de contre-indications ;
  • de nombreuses méthodes ont été proposées pour lutter contre la douleur. Elles vont des ­analgésiques périphériques et morphiniques jusqu'aux anti­dépresseurs et aux approches dites ­psychologiques, telles que la relaxation, l'hypnose, les thérapies cognitivocomportementales, etc. ;
  • comme il s'agit de troubles affectant la sphère sexuelle et psychoaffective, les sexothérapies et les divers types de psychothérapie associés aux traitements symptomatiques seront indispensables.

L'objectif premier de la thérapie, c'est de ne pas aggraver le symptôme par des actions médicales trop ponctuelles et limitées (comme prescrire ­uniquement des ovules ou des crèmes pendant des semaines, voire des mois), sans prendre en compte le fait qu'il s'agit aussi et d'abord d'un symptôme sexuel, par exemple.

Il est souvent indispensable de soulager le symptôme “insatisfaction sexuelle” dans son ensemble, d'autant que nous savons que le meilleur anti­douleur, c'est le plaisir. Encore faut-il pouvoir aider la patiente à cesser d'être dans la loi du tout ou rien. Loi qui la maintient dans l'attente d'une cessation complète de la douleur avant qu'elle ne s'autorise à tenter la recherche du plaisir.

Si une femme a mal dans son corps et que l'on repère des aspects psychologiques, c'est du corps dont il faut s'occuper d'abord, l'aide psychologique qui suivra sera d'autant plus efficace. C'est tout l'intérêt des traitements médicaux que nous avons décrits pour préparer et accompagner la (les) sexothérapie(s) : traitements hormonaux (s'il n'y a pas de contre-indication), injection vaginale d'acide hyaluronique, laser vaginal pulsé, LED vaginale ou vulvovaginale et, en fonction des cas, rééducation périnéale, relaxation, hypnose, etc.

Quand une femme ressent cette sécheresse vaginale, elle a souvent l'impression que le vieillissement la touche au plus profond de son intimité, comme elle le vit mal, elle peut vouloir le cacher. Quand on ne peut pas ou on ne veut pas utiliser de traitement hormonal, il est incontestable que ce sont le laser pulsé et les injections d'acide hyaluronique qui sont les plus discrets et qui peuvent permettre de se retrouver “comme avant” le trouble ou la maladie, voire mieux qu'avant avec une nouvelle spontanéité sexuelle vécue comme retrouvée.■

Références

1. McBride MB et al. Vulvovaginal atrophy. Mayo Clin Proc 2010;85(1):87-94.

2. Stead ML. Sexual dysfunction after treatment for gynaecologic and breast malignancies. Curr Opin Obstet Gynecol 2003;15(1):57-61.

3. Brugère S. La vie après un cancer du sein: contraception et ménopause. La Lettre du Sénologue 2010;47:14-20.

4. Mimoun S et al. Interférences du cancer du sein sur la sexualité. Oncologie 2009;11:771-4.

5. Mouly M et al. Les remèdes esthétiques peuvent-ils aider la gynécologie psychosomatique ? La place du laser vaginal pulsé. Gynécologie pratique, Paris, 23 mars 2014.

6. Lesur A et al. Sexualité après cancer du sein. La Lettre du Sénologue 2006;31:24-8.

7. Berman J et al. Sildenafil in postmenopausal women with sexual dysfunction. Urology 1999;54(3):578-9.

Liens d'interêts

S. Mimoun n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts.

auteur
Dr Sylvain MIMOUN

Médecin
Gynécologie
Université Paris 7, Paris
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Gynécologie et obstétrique