Spécificités du risque cardiovasculaire de la femme : ce que le gynécologue doit savoir

Les maladies cardiovasculaires (MCV) demeurent la première cause de mortalité chez la femme. Elles sont ainsi responsables de 49 % des décès chez les femmes en Europe et de 30 % en France (1). Ce problème de santé publique est d'autant plus inquiétant que l'incidence et la mortalité des MCV augmentent chez les femmes les plus jeunes. La proportion de femmes de moins de 60 ans hospitalisées pour infarctus du myocarde (IDM) en France a ainsi progressé de 11,8 à 25,5 % entre 1995 et 2010 (2). Cette évolution alarmante peut s'expliquer par une modification des comportements ainsi que par une méconnaissance et une sous-estimation du risque cardiovasculaire (RCV) féminin entraînant des inégalités de prise en charge.

Des facteurs de risque cardiovasculaire plus fréquents et plus délétères

Si la femme partage les facteurs de risque cardiovasculaire (FDRCV) traditionnels avec l'homme, il existe des différences quant à leur importance et à leur poids relatif sur le RCV (3, 4). À âge égal, les femmes ont plus de FDRCV que les hommes. Elles sont très fréquemment porteuses d'au moins un FDRCV et plus de 80 % des femmes de plus de 45 ans en ont au moins deux. De plus, le mode de vie des femmes évolue entraînant une augmentation constante de leur exposition aux FDRCV, encore trop insuffisamment dépistés et contrôlés (5).

Tabac

En France, la prévalence du tabagisme féminin ne cesse d'augmenter (6). Il est particulièrement toxique pour les artères féminines. Fumer 3 ou 4 cigarettes par jour multiplie par 3 le RCV chez la femme. Le risque de mortalité cardiovasculaire d'une femme fumeuse équivaut à celui d'une femme non fumeuse pesant 42 kg de plus. Enfin, la femme fumeuse a son premier IDM 13,7 ans plus tôt que la non-fumeuse (contre 6,2 ans chez l'homme) [7]. L'arrêt total permet de réduire le RCV d'un tiers à 2 ans, et totalement à 5 ans. Le sevrage est, cependant, plus difficile à obtenir chez la femme avec des échecs et des rechutes plus nombreux.

Hypertension artérielle

La prévalence de l'hypertension artérielle (HTA) est plus élevée chez la femme après la ménopause que chez l'homme du même âge. Près de 1 femme sur 2 est hypertendue à 45 ans. L'HTA a un impact plus important chez la femme que chez l'homme avec davantage d'accidents vasculaires cérébraux (AVC), d'IDM et d'insuffisance cardiaque. L'association aux autres FDRCV a également un effet plus néfaste chez la femme, avec une augmentation exponentielle du risque global. Malgré cela, la proportion de femmes traitées a diminué de manière importante depuis 2006 (p = 0,008) [8].

Diabète

L'incidence des MCV et la mortalité cardiovasculaire sont plus élevées chez la femme diabétique que chez l'homme diabétique. Le risque relatif (RR) de maladie coronaire fatale chez les patients diabétiques par rapport aux non-diabétiques est ainsi 50 % plus élevé chez la femme (RR = 3,5) que chez l'homme (RR = 2,1), après ajustement sur l'âge et les autres FDRCV (9).

Dyslipidémie

Le profil lipidique varie avec l'âge chez la femme, du fait des modifications hormonales de la ménopause. Près de 40 % des femmes après 55 ans présentent une hypercholestérolémie. Un HDL-cholestérol bas et l'hypertriglycéridémie sont associés de manière plus importante au RCV chez la femme que chez l'homme (10).

Surpoids et obésité

Au cours des 10 dernières années, la prévalence du surpoids et de l'obésité a augmenté chez les femmes, particulièrement dans la tranche d'âge 40 à 54 ans, alors qu'une diminution est constatée chez l'homme dans les différentes classes d'âge (11).

Sédentarité

Parallèlement, seulement 53 % des femmes atteignent les recommandations de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) en matière d'activité physique, contre 70 % des hommes (11). Le nombre de femmes physiquement actives a baissé de 16 % en 10 ans, de façon plus prononcée chez celles âgées de 40 à 54 ans (−22 %), alors que la proportion d'hommes physiquement actifs a augmenté de 10 %. La sédentarité est un facteur de risque plus fréquent de MCV chez la femme avec un risque qui rattrape ceux imputables au tabac, à l'HTA, et au surpoids. L'activité physique modérée protège en revanche plus la femme que l'homme avec une diminution du risque de maladie coronaire de 52 versus 23 % (3).

Facteurs psychosociaux

Les femmes sont environ 2 fois plus nombreuses que les hommes à souffrir d'un épisode dépressif et sont plus souvent en situation socio-économique défavorisée. Ces facteurs de risque psychosociaux sont corrélés à la maladie coronaire de manière plus importante chez la femme que chez l'homme. Ainsi, le facteur psychosocial apparaît aussi puissant chez la femme que l'HTA et le diabète sur le risque de maladie coronaire (3).

Un risque hormonal spécifique

Les hormones sexuelles jouent un rôle majeur dans la physiopathologie des MCV chez la femme. Les modifications hormonales au cours de la vie d'une femme sont donc responsables d'un RCV spécifique et sont à prendre en compte pour ne pas le sous-­estimer. Les 3 périodes clés de la vie hormonale de la femme, début de la contraception, grossesse et ménopause, sont un temps privilégié d'évaluation du RCV (12).

La contraception

Le risque artériel lié à la contraception estroprogestative (COP) dépend fortement des facteurs de risque associés. Il augmente de manière dose-dépendante avec le tabagisme et l'âge. Chez la femme migraineuse, la COP potentialise le risque d'AVC ischémique. Le risque artériel s'avère fina­lement faible, surtout si les contre-indications sont respectées.

En moyenne, la COP augmente la pression artérielle systolique (PAS) de 5 à 10 mmHg, et un peu moins la pression artérielle diastolique (PAD). Cette augmentation est le plus souvent sans incidence clinique et ne conduit que moins de 5 % des utilisatrices à des chiffres qui entrent dans les critères habituels de l'HTA. Ce risque semble dépendre de la dose d'estrogènes mais pas de sa durée d'utilisation, ni de sa voie d'administration. Cette HTA est habituellement réversible à l'arrêt du contraceptif, et ce totalement dans plus de la moitié des cas. Si la pression artérielle n'est pas normalisée à 3 mois ou en cas d'élévation importante, un bilan à la recherche d'une cause secondaire est nécessaire.

La grossesse

La grossesse induit des changements hémodynamiques entraînant un stress vasculaire et métabolique, par action sur l'inflammation, la fonction endothéliale et l'hémostase. Il s'agit d'un véritable test de stress et d'une fenêtre sur les futurs événements cardiovasculaires.

La prééclampsie, l'HTA gravidique et le diabète gestationnel sont actuellement reconnus comme des FDRCV indépendants et des marqueurs précoces d'événements cardiovasculaires (4, 12). De nouvelles données démontrent également l'augmentation du RCV futur en cas de petit poids de naissance, de prématurité et de retard de croissance intra-utérin (tableau I). De même, une parité élevée semble associée au RCV. L'allaitement, parti­culièrement s'il est prolongé, semble au contraire protecteur.

Si les mécanismes physiopathologiques ne sont pas totalement élucidés, l'implication clinique est importante. L'opportunité d'un dépistage cardiovasculaire ne doit pas être négligée. Le risque évolutif dans le temps est à surveiller car il semble exister un continuum avec le RCV à la ménopause (figure). L'objectif du suivi à long terme est de prévenir ou de ralentir la “transition métabolique et vasculaire” de la ménopause à l'origine d'une surmortalité cardio-neuro-vasculaire. Le gynécologue a alors un rôle central de prévention en coordination avec le cardiologue.

La ménopause

Les perturbations hormonales à la ménopause entraînent un véritable syndrome métabolique et vasculaire avec une augmentation des FDRCV (tableau II). L'hystérectomie ou la ménopause précoce avant 40 ans sont particulièrement associées à une majoration du RCV, avec une espérance de vie raccourcie de 2 ans par rapport aux femmes ayant une ménopause normale ou tardive et un risque doublé de maladie coronaire (13). Le syndrome clima­térique semble également jouer un rôle sur le RCV. Il a en effet été démontré qu'avoir au moins 6 bouffées vasomotrices par jour s'accompagne d'un risque significativement majoré d'HTA, d'une augmentation du LDL-cholestérol et d'une insulino­résistance (14).

Concernant le traitement hormonal de la ménopause (THM), les données les plus récentes tendent à montrer que les doses habituelles d'estrogènes n'augmentent pas, voire peuvent diminuer le risque de maladie coronaire et la mortalité toutes causes confondues chez les femmes âgées de moins de 60 ans ou dans les 10 ans suivant la ménopause. Elles ne justifient pas, cependant, l'utilisation du THM en prévention cardiovasculaire. À cette notion de fenêtre thérapeutique, s'ajoute l'importance du choix de la voie d'administration. La voie trans­cutanée ne modifie ni le profil lipidique, ni le bilan de coagulation, ni le profil tensionnel. L'estrogène par voie transcutanée associé à un progestatif à dose minimale efficace est ainsi la forme la plus recommandée (15).

Bien évaluer le risque cardiovasculaire chez la femme

L'effet synergique des FDRCV conduit à utiliser des scores pour la stratification du RCV global. Cependant, ces scores ont été établis sur des cohortes où les femmes sont sous-représentées et sont ainsi moins performants chez elles. Près de 20 % des événements coronaires chez la femme surviennent en l'absence des facteurs de risque majeurs utilisés dans les scores classiques qui sous-estiment le RCV de la femme.

Aucun de ces scores ne prend en compte le risque hormonal spécifique de la femme. Bien que le poids sur le RCV global des facteurs reproductifs indépendamment des FDRCV conventionnels reste encore à préciser, leur prise en compte permet d'optimiser l'évaluation du RCV chez la femme. Ainsi, les recommandations américaines (AHA) proposent une stratification du RCV spécifique à la femme (tableau III) [12] et les recomman­dations européennes positionnent les complications hypertensives gravidiques comme de potentiels modificateurs de l'évaluation du risque par l'échelle SCORE (4).

Rôle du gynécologue et intérêt d'une coordination avec le cardiologue

Le gynécologue est souvent en première ligne pour identifier précocement les femmes à RCV. Les 3 périodes clés de la vie hormonale d'une femme : instauration ou changement d'une contraception, programmation et suivi de grossesse, périménopause et instauration du THM, sont des opportunités uniques de dépistage des femmes parfois en rupture de suivi médical. Les femmes sont souvent plus susceptibles à ces moments de leur vie d'être motivées pour adopter une hygiène de vie saine. Le gynécologue peut ainsi par le recueil de données cliniques simples évaluer le RCV chez la femme et identifier celles à risque. Il est également le premier acteur de l'information et de l'éducation des femmes qui méconnaissent encore trop souvent leur RCV.

Le développement d'une coopération gynéco-cardio­logique est alors primordial pour une prévention et une prise en charge efficaces. L'expérience lilloise en est un bon exemple avec la mise en place d'un parcours de soins “Cœur, artères, femmes” permettant une prise en charge globale multidisciplinaire des femmes à risque centrée sur le couple gynécologue-cardiologue sans oublier d'impliquer le médecin traitant et le pharmacien. Il permet une optimisation de l'hygiène de vie et du contrôle des FDRCV, ainsi qu'un accompagnement éducatif. En décembre 2018, à l'initiative de la Société française d'HTA, un consensus “HTA, hormones et femmes”, fruit du partenariat entre les hyper­tensio­logues et les gynécologues, a été présenté et est disponible en ligne (16) dans le but d'harmoniser nos pratiques professionnelles au service de la santé des femmes de toutes les générations. De tels programmes de formation, de prévention et de recherche clinique devraient permettre une réduction de la morbi-mortalité cardio­-neuro-vasculaire chez les femmes françaises, comme cela a été constaté aux États-Unis avec le programme “Go Red For Women” initié il y a 10 ans.

Conclusion

Les MCV constituent un problème de santé publique majeur encore trop sous-estimé chez la femme. Le gynécologue est un acteur clé du dépistage en soins primaires des femmes à risque, il a une opportunité unique d'améliorer la santé cardiovasculaire des femmes en dépistant les FDRCV en collaboration avec le cardiologue et le médecin traitant aux 3 périodes clés de la vie hormonale d'une femme : début de la contraception, grossesse et ménopause.■