Dossier

Comment explorer l'intestin grêle

Mis en ligne le 11/04/2018

Mis à jour le 02/05/2018

Auteurs : Guillaume Perrod, Gabriel Rahmi, Christophe Cellier

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  • La vidéocapsule endoscopique est contre-indiquée en cas de suspicion de sténose du grêle.
  • La Haute Autorité de santé recommande la réalisation d'une vidéocapsule endoscopique en cas de saignement digestif inexpliqué, de suspicion de maladie de Crohn, uniquement après réalisation d'une endoscopie digestive haute et basse normale.
  • En l'absence de contre-indication, la réalisation d'une vidéocapsule endoscopique est nécessaire avant toute entéroscopie, car elle permet de choisir la voie d'abord et de guider l'examen.
  • L'entéroscopie assistée d'un surtube est à la fois diagnostique et thérapeutique.
  • L'entéroscanner et l'entéro-IRM sont les 2 examens radiologiques de référence pour l'exploration de l'intestin grêle.

Du fait de ses particularités anatomiques, l'exploration de l'intestin grêle est longtemps restée un défi diagnostique et thérapeutique. Jusqu'au début des années 2000, seules l'entéro­scopie poussée et l'entéroscopie per­­opératoire étaient accessibles. La première ne permet qu'une exploration limitée du jéjunum proximal, et la seconde est associée à une morbidité élevée. Avec le développement de la vidéocapsule endoscopique (VCE) et de l'entéroscopie assistée d'un surtube (simple ballon, double ballon et spiralée), l'exploration du grêle a considérablement évolué. Parallèlement, les techniques d'exploration morphologiques, comme l'entéroscanner et l'entéro-IRM, se sont elles aussi développées et sont devenues des outils complémentaires indispensables dans certaines situations.

Indications des explorations grêliques

Les indications d'exploration endoluminale du grêle par vidéocapsule endoscopique reposent sur les recommandations établies par la Haute Autorité de santé (HAS). En 2006, la HAS a validé l'exploration du grêle en cas d'hémorragie digestive inexpliquée, définie par un saignement extériorisé ou non (anémie ferriprive) restant inexpliqué après une endoscopie digestive haute (avec biopsies duodénales et gastriques) et après une iléocoloscopie de bonne qualité. La deuxième indication validée est la suspicion de maladie de Crohn, pour la recherche de lésions muqueuses de l'intestin grêle quand les examens morphologiques de ce dernier et les examens endoscopiques digestifs avec biopsies sont négatifs. Ces 2 situations ne répondent pas à l'ensemble des situations cliniques, raison pour laquelle la Société française d'endoscopie digestive a proposé en 2011 un consensus d'indications élargies.

Ainsi, pour la maladie cœliaque, plusieurs travaux ont mis en évidence une bonne corrélation entre les aspects visualisés par rapport aux aspects diagno­stiqués en endoscopie ou en histologie. Mais cette indication ne doit pas être retenue en cas d'évolution classique de la maladie. En revanche, en cas de maladie compliquée, l'intérêt de l'exploration du grêle pour la recherche de complications telles que la jéjunite ulcéreuse, la sprue réfractaire et l'adénocarcinome a été clairement démontré (1).

Pour la maladie de Crohn avérée, l'exploration endoscopique du grêle est utile en complément de la réalisation d'examens radiologiques adaptés (entéro­scanner et entéro-IRM), mais il faut tenir compte du surrisque de rétention de capsule. Les situations pouvant nécessiter ces explorations sont la persistance d'une évolution clinique sous traitement bien conduit en l'absence d'évolution endoscopique (colique, gastroduodénale), l'évaluation de la cicatrisation muqueuse, l'évaluation de la récidive après résection chirurgicale du grêle, et la recherche d'une lésion associée à une colite de nature indéterminée.

Les tumeurs carcinoïdes du grêle représentent, quant à elles, 25 % des tumeurs du grêle. L'apport de la VCE peut être utile pour leur diagnostic en cas d'échec des explorations morphologiques et lors du bilan préopératoire (nombre, siège et localisation). Les polyposes digestives représentent la dernière indication. La VCE est recommandée pour le dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses dans le cadre du syndrome de Peutz-Jeghers, car le principal risque des polypes du grêle est celui d'une obstruction intestinale. Le rôle de la VCE est encore en cours d'évaluation dans les autres polyposes.

Vidéocapsule endoscopique

Modalités

La VCE, disponible depuis 2001, représente une révolution technologique non invasive pour l'exploration endoluminale de l'intestin grêle. Actuellement, il existe plusieurs modèles de VCE, chacun disposant de ses propres particularités, notamment en termes d'autonomie, de nombre d'images par seconde et de qualité d'image. Néanmoins, tous ces dispositifs ont en commun une présentation similaire : une capsule à usage unique qui filme l'ensemble de la lumière digestive. La grande majorité des VCE transmettent les images par ondes radio à un boîtier enregistreur. Avant l'ingestion de la VCE, il est recommandé de suivre un régime clair sans résidus la veille de l'examen et de prendre une préparation digestive à base de polyéthylène glycol (PEG), dont la quantité à boire et l'horaire de prise ne sont pas clairement déterminés.

Avant tout examen, il est nécessaire de s'assurer de l'absence de contre-indication. La présence d'un syndrome occlusif constitue une contre-indication absolue à la VCE. Une grossesse, des troubles de la déglutition ou un diverticule de Zenker sont des contre-indications relatives. Un antécédent de maladie de Crohn, d'anastomose digestive ou de radiothérapie digestive doit faire rechercher des symptômes d'occlusion digestive, entraînant la réalisation d'examens complémentaires.

En France, cet examen est réalisé en externe. La mise en place du dispositif et l'ingestion de la capsule peuvent être faites par un médecin ou par un personnel infirmier spécifiquement formé. La lecture de l'examen reste un acte médical. En Europe, certains pays ont délégué la lecture et l'analyse des données à des infirmières spécialement formées, obtenant d'excellents résultats.

Résultats

Dans la littérature, les différents systèmes de capsules sont comparables du point de vue de la qualité de l'image et de la rentabilité diagnostique. Pour le saignement digestif inexpliqué, la rentabilité diagno­stique moyenne est de 63 %. Elle est supérieure à celle de l'entéroscopie. Les principales lésions identifiées sont les malformations artérioveineuses, les ulcérations consécutives à la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les lésions évocatrices d'une maladie de Crohn et les tumeurs du grêle. Pour les femmes non ménopausées, l'apport diagnostique de la VCE est faible, et l'origine gynécologique reste la plus probable (2). Pour la suspicion de maladie de Crohn, une méta-analyse récente incluant 19 études a montré que la rentabilité diagnostique pour le diagnostic de maladie de Crohn était augmentée de 22 % par rapport à l'iléo­coloscopie et de 47 % par rapport à l'entéroscanner, mais était similaire à celle de l'entéro-­­IRM (3). Dans les différente études, la sensibilité et la spécificité de la VCE sont bonnes, variant respectivement de 91 à 100 % et de 91 à 92 % (figure 1) [4]. La détection de lésions évocatrices de maladie de Crohn par VCE a un impact thérapeutique fort : elle est responsable d'un changement d'attitude dans 78 % des cas. Dans les polyposes, et particulièrement pour le syndrome de Peutz-Jeghers, la rentabilité diagno­stique de la VCE est identique à celle de l'entéroscopie pour la détection des polypes du grêle. Dans cette indication, les techniques d'imagerie morphologique (entéroscanner et entéro-IRM) détectent moins de polypes, notamment ceux de petite taille, que la VCE.

Complications

Le risque lié à l'utilisation de la VCE est la rétention, ou blocage, définie par la persistance de la capsule dans l'intestin grêle pendant plus de 2 semaines. Cette rétention peut être symptomatique ou non et se situe généralement en amont d'une sténose digestive. Dans la littérature, ce risque est évalué à 2-13 %. Il est principalement dû aux sténoses inflammatoires, anastomotiques ou tumorales. Les facteurs de risque de rétention sont la maladie de Crohn, la chirurgie intra-abdominale, l'irradiation abdominale et la consommation régulière d'AINS. Un interrogatoire ciblé permet de diminuer ce risque. En cas de doute, il est nécessaire de réaliser des explorations morphologiques du grêle par entéro­scanner ou entéro-IRM et un test de calibrage par capsule délitable. Il s'agit d'une capsule de même dimension que la VCE, radio-opaque, qui se délite en 72 heures en cas de blocage. Notez que la valeur prédictive négative de la capsule délitable est excellente, à 99,6 %, mais que le taux de faux positifs est important (valeur prédictive positive : 62,5 %), justifiant l'association d'explorations radiologiques en cas de résultats positifs (5). La principale cause de faux positifs est la constipation.

Entéroscopie assistée par un surtube

Modalités

L'entéroscopie est un examen long et parfois difficile, dont le succès dépend de bonnes conditions d'examen : plage horaire dédiée en salle d'endo­scopie classique, présence de 2 opérateurs formés (un médecin et une infirmière), insufflateur de CO2 et patient sous anesthésie générale avec incubation orotrachéale. Comparativement à la VCE, c'est une technique invasive mais qui a l'avantage d'être à la fois diagnostique et thérapeutique. L'utilisation de la fluoroscopie est rare et concerne essentiellement les gestes thérapeutiques (dilatation, cholangiopancréato­graphie rétrograde endo­scopique). En cas d'entéroscopie haute (par la bouche), le patient ne nécessite pas de préparation particulière (il doit simplement être à jeun) et est placé en décubitus latéral gauche. En cas d'entéroscopie basse (par l'anus), le patient est placé en décubitus dorsal ou latéral gauche et nécessite une préparation colique classique.

De façon à faciliter le choix entre la voie haute et la voie basse, il est préférable de réaliser une VCE avant l'entéroscopie chaque fois que cela est possible (6, 7). Ainsi, un index de Gay et Delvaux (rapport du temps pour joindre la lésion sur le rapport du temps pour joindre le cæcum) inférieur à 0,75 motivera un abord par voie haute (8). Lorsque la lésion n'est pas atteinte par la première voie choisie (il s'agit alors, dans la majorité des cas, de la voie haute), un marquage par tatouage (injection sous-muqueuse de particules de carbone) ou pose de clip endoscopique est réalisé afin de tenter une entéroscopie totale en passant par l'autre voie.

L'entéroscopie double ballon (EDB) a été développée en 2003 au Japon par l'équipe de Yamamoto et al. (9). Cette technique repose sur l'utilisation d'un surtube avec ballonnet et d'un endoscope long (200 cm) muni lui aussi d'un ballonnet (figure 2). Elle permet l'exploration de l'ensemble de l'intestin grêle par des manœuvres de “push and pull” (poussée et traction). Ensuite sont apparus les dispositifs d'entéroscopie simple ballon et spiralée. L'entéroscopie spiralée (surtube surmonté d'une hélice) n'est plus commercialisée en Europe, mais le développement d'une nouvelle génération d'entéroscopes motorisés est en cours.

L'entéroscopie poussée est limitée à l'examen du jéjunum proximal sur 50-70 cm et est généralement réalisée à l'aide d'un coloscope. Même si cette technique ne permet pas l'examen complet du grêle, elle a l'avantage, en cas d'hémorragie digestive, de pouvoir exclure rapidement un saignement du grêle proximal.

Résultats

Dans la littérature, la combinaison des voies haute et basse permet dans 40 à 86 % des cas d'explorer la totalité du grêle. L'entéroscopie double ballon est la technique la plus évaluée. Néanmoins, les différentes procédures d'entéroscopie sont comparables en termes de rentabilité diagnostique et thérapeutique, et de longueur de grêle explorée. La rentabilité diagnostique de l'entéroscopie est élevée, de 60 à 80 % selon les études, et la rentabilité thérapeutique est de 40 à 70 % (10, 11). La longueur d'intestin grêle explorée varie de 240 à 360 cm, par voie haute, et de 100 à 140 cm, par voie basse. La durée moyenne d'un examen est de 60 et 75 mn, respectivement. Les principales indications thérapeutiques de l'entéroscopie sont les hémorragies digestives, les polypectomies et la dilatation de sténoses.

Les causes de saignement du grêle les plus fréquentes peuvent être classées en fonction de l'âge. Avant 65 ans, les tumeurs, les polypes, la maladie de Crohn et les diverticules de Meckel sont les principales lésions identifiées. Après 65 ans, ce sont les angiodysplasies (figure 3) et les diverticules jéjunaux qui sont le plus fréquemment diagnostiqués. Concernant le suivi à long terme des patients traités pour une angiodysplasie, le taux de récidives est d'environ 30 % à 1 an ; il est encore plus important pour les patients ayant une maladie de Rendu-Osler (12). L'intérêt, pour la polypectomie, de l'entéroscopie et de la chirurgie a été comparé : l'entéroscopie s'est révélée aussi sûre et efficace que la chirurgie (taux de succès > 85 %), et est associée à une faible morbidité ; mais ce n'est que récemment qu'une évaluation du rapport coût/efficacité a confirmé sa supériorité (13).

Complications

L'entéroscopie est associée à un risque de complications quasi similaire à celui des examens endoscopiques classiques, à l'exception du risque surajouté de pancréatite aiguë. Cette complication est rare, elle survient en cas d'entéroscopie haute à un taux variant, selon les séries, de 0,2 à 0,34 %. Les autres risques sont l'hémorragie (0,2-0,8 %), la perforation (0,1-2,9 %) et les complications de l'anesthésie (0,5-1,0 %).

Explorations morphologiques

Le développement des techniques d'imagerie, telles que l'entéroscanner et l'entéro-IRM, a eu lieu parallèlement à celui des techniques endoscopiques. Elles ont peu à peu supplanté le transit du grêle, qui est rarement réalisé en France. Ces nouvelles techniques ont des principes similaires : distension première des anses du grêle par ingestion d'une quantité importante de liquide dont les modalités de préparation, la nature et la quantité peuvent changer en fonction des protocoles de chaque service. La sonde d'entéro­clyse n'est pas utilisée de manière systématique.

Actuellement, il existe 2 indications principales pour les explorations morphologiques de l'intestin grêle. La première concerne les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin : la suspicion d'une maladie inflammatoire de l'intestin (recherche d'arguments en faveur d'une atteinte du grêle) et l'évaluation de la maladie de Crohn, avec notamment l'évaluation de l'atteinte du grêle (longueur et sévérité), la recherche de complications telles que les fistules, les sténoses, ou la dégénérescence carcinologique. La seconde concerne la recherche d'une tumeur du grêle, généralement guidée par la clinique, les examens endo­scopiques et radiologiques standard (hémorragie digestive, anémie chronique inexpliquée, maladie cœliaque réfractaire, syndrome carcinoïde).

Pour la recherche de lésions tumorales, l'entéro­scanner a une sensibilité de 80-100 %, une spécificité de 90-97 % et une valeur prédictive négative de 95-100 %. Les faux positifs peuvent être dus à de gros plis intestinaux (pseudo-tumeur) ou à des invaginations intestinales fonctionnelles. Contrairement à l'entéroscanner, l'entéro-IRM n'est pas irradiante et permet l'analyse de la muqueuse superficielle et, notamment, la recherche d'ulcérations. Elle a été évaluée dans la maladie de Crohn, où sa sensibilité est de 45-90 % et sa spécificité, de 87-100 %. Dans une méta-analyse regroupant 21 études, la comparaison des 2 techniques pour le diagnostic de maladie de Crohn n'a pas mis en évidence de différences significatives (14). Récemment, une étude a comparé l'entéro-IRM à l'entéroscopie pour l'évaluation de l'activité inflammatoire et de la cicatrisation. La précision diagnostique pour la cicatrisation muqueuse était de 90,9 % pour ­l'entéro-IRM, ce qui conforte l'intérêt de cet examen en tant qu'alternative diagnostique non invasive (15).

Conclusion

L'exploration de l'intestin grêle a fortement évolué ces dernières années, avec l'apparition de nouveaux outils diagnostiques. Ses indications sont larges, dominées par les saignements digestifs inexpliqués et la maladie de Crohn. Pour l'exploration endo­scopique, la stratégie consiste à effectuer dans un premier temps une VCE permettant une analyse non invasive complète du grêle. En cas de résultats positifs, la VCE orientera et guidera la réalisation d'une entéroscopie à but thérapeutique. Les explorations morphologiques sont complémentaires des explorations endoscopiques. L'entéro-IRM présente, par rapport à l'entéroscanner, l'avantage de ne pas être irradiante et doit être privilégiée chez les patients suivis pour des pathologies chroniques de l'intestin.■


FIGURES

Références

1. Barret M, Malamut G, Rahmi G et al. Diagnostic yield of capsule endoscopy in refractory celiac disease. Am J Gastroenterol 2012;107:1546-53.

2. Perrod G, Lorenceau-Savale C, Rahmi G, Cellier C. Diagnostic yield of capsule endoscopy in premenopausal and menopausal women with obscure gastrointestinal bleeding. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2018;42:e14-15.

3. Dionisio PM, Gurudu SR, Leighton JA et al. Capsule endoscopy has a significantly higher diagnostic yield in patients with suspected and established small-bowel Crohn’s disease: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2010;105:1240-8.

4. Enns RA, Hookey L, Armstrong D et al. Clinical practice guidelines for the use of video capsule endoscopy. Gastroenterology 2017;152:497-514.

5. Sawada T, Nakamura M, Watanabe O et al. Clinical factors related to false-positive rates of patency capsule examination. Ther Adv Gastroenterol 2017;10:589-98.

6. De Leusse A, Landi B, Edery J et al. Video capsule endoscopy for investigation of obscure gastrointestinal bleeding: feasibility, results, and interobserver agreement. Endoscopy 2005;37:617-21.

7. Arakawa D, Ohmiya N, Nakamura M et al. Outcome after enteroscopy for patients with obscure GI bleeding: diagnostic comparison between double-balloon endoscopy and videocapsule endoscopy. Gastrointest Endosc 2009;69:866-74.

8. Gay G, Delvaux M, Fassler I. Outcome of capsule endoscopy in determining indication and route for push-and-pull enteroscopy. Endoscopy 2006;38:49-58.

9. Yamamoto H, Yano T, Kita H, Sunada K, Ido K, Sugano K. New system of double-balloon enteroscopy for diagnosis and treatment of small intestinal disorders. Gastroenterology 2003;125:1556-7.

10. Moeschler O, Mueller MK. Deep enteroscopy - indications, diagnostic yield and complications. World J Gastroenterol 2015;21:1385-93.

11. Di Caro S, May A, Heine DGN et al. The European experience with double-balloon enteroscopy: indications, methodology, safety, and clinical impact. Gastrointest Endosc 2005;62:545-50.

12. Rahmi G, Samaha E, Vahedi K et al. Long-term follow-up of patients undergoing capsule and double-balloon enteroscopy for identification and treatment of small-bowel vascular lesions: a prospective, multicenter study. Endoscopy 2014;46:591-7.

13. Rahmi G, Vinet MA, Perrod G et al. Efficacy of double-balloon enteroscopy for small-bowel polypectomy: clinical and economic evaluation. Ther Adv Gastroenterol 2017;10:465-72.

14. Liu W, Liu J, Xiao W, Luo G. A diagnostic accuracy meta-analysis of CT and MRI for the evaluation of small bowel Crohn disease. Acad Radiol 2017;24:1216-25.

15. Takenaka K, Ohtsuka K, Kitazume Y et al. Utility of magnetic resonance enterography for small bowel endoscopic healing in patients with Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 2018;113:283-94.

Liens d'interêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteurs
Dr Guillaume PERROD

Médecin, Gastro-entérologie et hépatologie, Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris, France

Contributions et liens d’intérêts
Pr Gabriel RAHMI

Médecin, Gastro-entérologie et hépatologie, Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris, France

Contributions et liens d’intérêts
Pr Christophe CELLIER

Médecin, Gastro-entérologie et hépatologie, Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Gastroentérologie,
Oncologie digestif
Mots-clés