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La dysplasie

Mis en ligne le 01/06/2001

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La dysplasie, dérivant des mots grecs dys (mauvais) et plasis (former), désigne des troubles du développement des tissus et des organes. Ce terme était initialement employé pour décrire des lésions malformatives congénitales ou des lésions acquises d’origine réactionnelle ou néoplasique. Il reste utilisé comme tel dans certains organes, tels le rein, pour décrire des lésions malformatives (dysplasie rénale), ou l’os, pour décrire certaines lésions dystrophiques ou tumorales bénignes (dysplasie fibreuse). En pathologie digestive, le terme de dysplasie n’est actuellement plus employé que pour désigner un état précancéreux développé au sein de l’épithélium des muqueuses œso-gastro-intestinales ou des parenchymes hépatiques et de l’épithélium des canaux pancréatiques (nous ne détaillerons pas ici la dysplasie hépatique et des canaux pancréatiques qui posent des problèmes diagnostiques différents). La dysplasie est alors définie comme un trouble acquis de la multiplication cellulaire caractérisé par l’association d’anomalies architecturales des épithéliums malpighiens ou glandulaires associées à des altérations cytonucléaires. Une définition encore plus restrictive a été proposée par Riddell et al. pour la dysplasie du tube digestif, considérée comme une altération néoplasique indiscutable, strictement limitée à l’épithélium (1). Anatomie pathologique et classification Le diagnostic de dysplasie repose uniquement sur l’analyse morphologique de prélèvements biopsiques ou de pièces opératoires. Le pathologiste classe les lésions en plusieurs grades, en fonction de l’intensité des anomalies architecturales des épithéliums malpighiens ou glandulaires (désorganisation architecturale, déformations, ramifications et fusions glandulaires) et cyto-nucléaires (perte de polarité cellulaire, atypies nucléaires avec irrégularité des contours nucléaires et de la texture chromatinienne, mitoses nombreuses et parfois anormales). Une classification simple en deux grades, ou classification de Riddell (dysplasie de bas grade et dysplasie de haut grade) (tableau I) (1), est de plus en plus souvent utilisée à la place de la classification en trois grades (dysplasie légère, modérée et sévère) longtemps recommandée. Initialement utilisée pour caractériser la dysplasie développée sur colite inflammatoire, la classification de Riddell a ensuite été employée pour décrire la dysplasie œsophagienne développée sur endobrachyœsophage (œsophage de Barrett) (figure 1). Son utilisation s’est actuellement étendue à l’ensemble du tractus œso-gastro-intestinal, sauf pour les muqueuses malpighiennes œsophagienne (figure 2) et anale pour lesquelles de nombreux auteurs préconisent encore une classification en trois grades. Tableau I. Classification de Riddell (1).
Figure 1. Dysplasie de haut grade (dysplasie sévère) sur endobrachyoesophage. Noter les anomalies cytologiques et architecturales des glandes métaplasiques.
Figure 2. Dysplasie de haut grade (dysplaisie sévère) en muqueuse malpighienne de l'œsophage. Les anomalies cellulaires sont présentes jusque dans les couches superficielles de l'épithélium malpighien
Les lésions dysplasiques étant parfois difficiles à distinguer de modifications tissulaires d’origine dystrophique, inflammatoire ou régénérative, la catégorie de “lésion douteuse ou indéfinie pour la dysplasie” a été introduite dans la classification de Riddell (tableau I) (1). La distinction entre dysplasie de haut grade (dysplasie sévère) et carcinome in situ étant très difficile, certains auteurs utilisent indifféremment les deux termes pour caractériser la même lésion. Le terme de carcinome intramuqueux est par contre différent, puisqu’il désigne une lésion dans laquelle les cellules tumorales ont franchi la membrane basale pour infiltrer le chorion muqueux (ou lamina propria). Le carcinome intramuqueux comporte un risque de métastase ganglionnaire, absent dans les lésions dysplasiques et le carcinome in situ. Difficultés diagnostiques Le diagnostic morphologique d’une lésion dysplasique est subjectif et repose sur l’expérience du pathologiste. Les variations d’interprétation inter- et intra-observateurs ne sont pas négligeables, notamment dans la distinction entre des lésions dysplasiques de bas grade et des altérations tissulaires d’origine inflammatoire et régénérative (2). Cette part de subjectivité dans l’interprétation des lésions rend souhaitable la confirmation du diagnostic de dysplasie de haut grade par deux pathologistes, notamment au niveau des muqueuses œsophagiennes et gastriques, car un tel diagnostic dans ces organes débouche souvent sur un traitement chirurgical lourd par œsophagectomie ou gastrectomie. La proposition récente d’une classification dite “de Vienne” est une initiative intéressante pour tenter d’unifier la terminologie entre les pathologistes orientaux et occidentaux, les pathologistes japonais classant souvent parmi les carcinomes des lésions que les pathologistes occidentaux considèrent comme une dysplasie de haut grade (2). Cette classification consensuelle a pour but d’uniformiser les résultats dans la littérature mondiale afin de progresser dans la connaissance et la prise en charge des néoplasies gastro-intestinales (tableau II). Tableau II. Classification de Vienne des néoplasies épithéliales gastro-intestinales (2).
  • Catégorie 1 : absence de dysplasie
  • Catégorie 2 : possible néoplasie-dysplasie
  • Catégorie 3 : néoplasie de bas grade non invasive (adénome / dysplasie de bas grade)
  • Catégorie 4 : néoplasie de haut grade non invasive
    1. adénome / dysplasie de haut grade
    2. carcinome non invasif (carcinome in situ)
    3. suspicion de carcinome invasif
  • Catégorie 5 : néoplasie invasive
    1. carcinome intramuqueux
    2. carcinome sous-muqueux ou infiltrant au-delà de la sous-muqueuse
Nouvelles entités Les lésions dysplasiques sont asymptomatiques, et leur découverte souvent fortuite. La dysplasie au niveau du tube digestif se présente classiquement sous deux formes macroscopiques :
  • soit il s’agit d’une lésion polypoïde à la surface de la muqueuse glandulaire, sessile ou pédiculée, répondant alors à la définition d’un polype adénomateux. C’est la situation la plus fréquente dans le côlon ;
  • soit il s’agit d’une lésion plane, ou à peine surélevée, parfois déprimée ou érodée, souvent non visible en endoscopie et diagnostiquée sur des biopsies systématiques. C’est la situation la plus fréquente dans l’œsophage et, à un moindre degré, dans l’estomac. L’amélioration constante des techniques endoscopiques (utilisation de colorants vitaux, d’oculaires grossissants, de techniques de fluoroscopie, etc.) pourrait, à l’avenir, faciliter la reconnaissance de ces lésions dysplasiques.
De nouvelles entités ont été décrites ces dernières années :
  • Les adénomes plans (flat adenomas des auteurs anglo-saxons) de la muqueuse colique qui correspondent à des lésions lenticulaires, mesurant généralement moins de 0,5 cm, rarement diagnostiquées car mal visualisées en endoscopie ou sur les pièces de résection colique (3). Ils correspondent à une prolifération de glandes tubulées bordées d’un épithélium dysplasique. À la différence des adénomes polypoïdes classiques, ces adénomes plans présenteraient plus rarement une mutation de l’oncogène K-ras (3). Ils pourraient être à l’origine de certains carcinomes colorectaux considérés comme “de novo”. Les foyers de cryptes aberrantes dysplasiques, lésions microscopiques correspondant à un regroupement de cryptes anormales de grande taille aux contours déformés et bordées de cellules dédifférenciées, pourraient être une lésion précurseur, précédant l’apparition d’un adénome plan (3).
  • Les adénomes “dentelés” ou “festonnés” (serrated adenomas des auteurs anglo-saxons) de la muqueuse colique, qui correspondent à des lésions polypoïdes, rarement planes, ayant l’architecture de polypes hyperplasiques avec des glandes festonnées mais bordées par un épithélium dysplasique (3, 4). À la différence des polypes adénomateux classiques, ces lésions semblent présenter précocement une mutation du gène suppresseur de tumeur p53 et pourraient également être à l’origine d’un sous-type particulier de cancer colorectal (4).
  • Les masses ou lésions dysplasiques ou DALM (acronyme pour Dysplasia Associated Lesion or Mass) coliques, qui correspondent à des lésions polypoïdes dysplasiques développées sur colite inflammatoire chronique (5). Ces lésions s’apparentent macroscopiquement et histologiquement à des polypes adénomateux. Elles se développent au sein de la muqueuse colique inflammatoire et se différencient toutefois des adénomes sporadiques classiques par une architecturale villeuse plus marquée et un chorion plus inflammatoire à l’examen histologique et, d’un point de vue évolutif, par une association beaucoup plus fréquente à des carcinomes invasifs (5). Alors que le traitement des adénomes sporadiques dans les colites inflammatoires repose sur la polypectomie, le traitement actuellement conseillé des DALM est la colectomie (5).
Histoire naturelle L’histoire naturelle de la dysplasie est mal connue. Les facteurs carcinogènes et génétiques favorisant son développement restent pour beaucoup à identifier. La filiation dysplasie-cancer est cependant prouvée par de nombreuses études prospectives. Des études de cohorte montrent l’existence d’une aggravation des lésions dysplasiques chez des malades développant certains cancers digestifs. Des lésions dysplasiques sont fréquemment présentes à l’examen histologique en périphérie des proliférations carcinomateuses infiltrantes. Le phénomène de transformation néoplasique est un processus multi-étapes, plurifactoriel. Il résulte d’une succession et d’une accumulation d’altérations du génome cellulaire, affectant des oncogènes (oncogène K-ras…) et des gènes suppresseurs de tumeurs (gènes APC, p53, etc.). Il aboutit, sur le plan biologique, à l’acquisition par les cellules de nouvelles propriétés, se traduisant par des anomalies morphologiques et architecturales. La durée de la progression des lésions dysplasiques vers le cancer est variable avec des délais de plusieurs mois à plusieurs années, certaines lésions dysplasiques semblant pouvoir par ailleurs régresser spontanément. En outre, si la dysplasie constitue une étape importante au cours de la carcinogenèse digestive, elle ne serait pas obligatoire, certains cancers digestifs semblant apparaître sans lésions dysplasiques préexistantes (carcinome “de novo”). Conclusion La dysplasie constitue un marqueur histologique important du processus de transformation néoplasique des muqueuses digestives. Elle permet de dépister les sujets à risque élevé de développer un cancer infiltrant et conduit à leur proposer une surveillance endoscopique adéquate ou un traitement médico- chirurgical adapté. Les divergences diagnostiques, toujours possibles à l’examen anatomo-pathologique, justifient les recherches actuelles d’autres marqueurs de risque élevé de cancers tels que la détection d’un contenu anormal en ADN (ADN-aneuploïdie) par la cytométrie de flux ou la mise en évidence d’altérations génétiques dans l’épithélium par des techniques de biologie moléculaire (mutation des gènes suppresseurs de tumeur APC et p53, de l’oncogène K-ras, etc.). Références bibliographiques 1. Riddell RH, Goldman H, Ransohoff DF et al. Dysplasia in inflammatory bowel disease : standardized classification with provisional clinical applications. Hum Pathol 1983 ; 14 : 931-68. 2. Schlemper RJ, Riddell RH, Kato Y et al. The Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia. Gut 2000 ; 47 : 251-5. 3. Bognel C, Grandjouan S. Les adénomes et autres polypes dysplasiques plans du côlon. Gastroenterol Clin Biol 1999 ; 23 : 837-51. 4. Hiyama T, Yokozaki H, Shimamoto F et al. Frequent p53 gene mutations in serrated adenomas of the colorectum. J Pathol 1998 ; 186 : 131-9. 5. Torres C, Antonioli D, Odze RD. Polypoid dysplasia and adenomas in inflammatory bowel disease. A clinical pathology, and follow-up study of 89 polyps from 59 patients. Am J Surg Pathol 1998 ; 22 : 275-84.
centre(s) d’intérêt
Gastroentérologie