Imagerie en coupes actuelle de la maladie de Crohn (2e partie)
- L'imagerie en coupes dans la maladie de Crohn permet de réaliser une cartographie exhaustive et précise des lésions, de diagnostiquer les complications, d'évaluer l'activité de la maladie, de caractériser les sténoses et de déceler les récidives.
- Elle fournit des éléments pour prévoir la réponse au traitement.
- Elle apporte ainsi une aide à la décision thérapeutique.
- Comme la maladie de Crohn est une affection chronique qui touche surtout les sujets jeunes, il est important de privilégier les modalités non irradiantes.
- Dans l'avenir, l'imagerie en coupes associera une composante fonctionnelle et moléculaire à sa base morphologique.
Liens d'interêts
G. Schmutz, HM. Loi et D. Régent déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
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Figure 1. Modification de la graisse au cours de la maladie de Crohn. Sur la séquence IRM pondérée en T2 sans suppression du signal de la graisse (A), on visualise une sclérolipomatose (flèche) engainant le côlon descendant dont la paroi est épaissie. La graisse a un signal un peu moins intense que la graisse rétropéritonéale et elle est traversée par de fines lignes de fibrose. À l’échographie (B), l’anse iléale à paroi épaissie présente de fines spéculations sur son versant séreux (flèche). Sur le scanner (C), ces spiculations (flèche) sont plus nettes, réalisant le signe du peigne (comb sign).
Figure 2. Sténoses et maladie de Crohn. Sur la vue coronale de l’entéro-IRM (séquence pondérée T2) (A), on constate un phénomène obstructif, avec une nette dilatation de plusieurs anses iléales en amont d’une sténose iléale terminale serrée (flèche). La sténose est plus longue (B), avec des parois hypo-intenses épaissies à plus de 4 mm (flèche) sur la séquence pondérée T2. Elle entraîne une dilatation du grêle d’amont. La séquence après injection de gadolinium met en évidence un net rehaussement des parois de la sténose ainsi que de la graisse avoisinante (flèche), signant le caractère très inflammatoire de la sténose (C).
Figure 3. Maladie de Crohn et abcès. Au contact d’une anse iléale, il y a à l’échographie (A) une masse très hypoéchogène correspondant à un abcès (flèche). Le scanner (B) démontre une collection (flèche) avec un niveau hydroaérique au sein du péritoine au contact d’un trajet fistuleux (tête de flèche) au voisinage d’une anse inflammatoire. Sur l’examen IRM pondéré en T2 (C), la masse circonscrite (flèche) de la fosse iliaque droite a un signal élevé mais non liquidien ; en diffusion (D), le signal est intense, signant le caractère très inflammatoire de la masse, qui est un phlegmon.
Figure 4. Abdomen aigu et maladie de Crohn. Le scanner (A) met en évidence un épaississement pariétal localisé du sigmoïde qui contient un trajet linéaire transmural (flèches), avec une bulle d’air et une infiltration de la graisse et d’une lame liquidienne (tête de flèche) : perforation. Colectasie aiguë, dilatation aérique importante du côlon transverse avec amincissement et infiltration de la paroi colique (B).
Figure 5. Fistules et maladie de Crohn. Il existe une structure tubulaire (fistule) (flèche), qui relie une anse iléale au côlon transverse lors de l’entéroscanner (A). La fistule est démontrée par l’endoscopie (flèche) (B). L’examen IRM après injection de gadolinium (C) démontre une prise de contraste intense sur 2 anses iléales accolées et au sein de la graisse péridigestive, qui contient une bulle aérique bien circonscrite correspondant à une fistule (flèche).
Figure 6. Maladie de Crohn et associations lésionnelles. Il existe une atteinte colique avec épaississement pariétal circonférentiel (flèches), la tête du pancréas apparaît un peu tuméfiée (tête de flèche) (A), et à la TEP-TDM (B), tout le pancréas capte le fluorodésoxyglucose (FDG), c’est une pancréatite auto-immune. Lors d’une IRM (C) évaluant la maladie de Crohn, on met en évidence sur des séquences de cholangio-IRM des anomalies diffuses des canaux biliaires : dilatations et sténoses multiples (flèches). Maladie de Crohn de l’iléon terminal (flèche) entraînant une thrombose de la veine mésentérique supérieure (têtes de flèche) (D).
Figure 7. Maladie de Crohn et cancer. Adénocarcinome intestinal développé au pourtour d’une fistule avec infiltration péritonéale (flèche) (A) avec syndrome obstructif intestinal. Adénocarcinome colique de l’angle splénique (flèche) sur une maladie de Crohn pancolique avec métastase hépatique (tête de flèche) (B). Maladie de Crohn pancolique, présence de quelques nodules pariétaux (flèches) d’adénocarcinome (C).
Figure 8. Diffusion et activité. Sur l’étude des séquences après injection de gadolinium, il y a un net rehaussement de la paroi épaissie du côlon droit (A), en diffusion (B), la paroi épaissie a un signal élevé compatible avec une activité de la maladie de Crohn. Il existe un rétrécissement hypo-intense du sigmoïde (flèche) sur la séquence pondérée T2 (C). La diffusion démontre que ce rétrécissement n’est pas inflammatoire, le signal pariétal est faible (flèche) (D).
Figure 9. Activité de la maladie de Crohn. Les examens évolutifs permettent d’apprécier l’évolution de l’activité. Le premier examen scanner (A) met en évidence 2 anses iléales et une maladie de Crohn active : net rehaussement muqueux (flèche) et en “cible”, épaississement pariétal, hyperhémie mésentérique. Au contrôle à 1 an (B), l’aspect des 2 anses a changé, les signes d’activité ont disparu : rehaussement pariétal modeste, l’épaisseur pariétal a diminué, la congestion mésentérique persiste. L’involution graisseuse de la sous-muqueuse (flèche) est en faveur d’une disparition de l’activité, notamment lorsque le rehaussement muqueux (C) est modéré, mais aussi lorsqu’il est plus marqué (tête de flèche) (D).
| Modalités et signes | Activité de la maladie de Crohn | État quiescent |
|---|---|---|
| Épaisseur de la paroi | Supérieure à 6 mm | Inférieure à 5 mm |
| Échographie | Hypoéchogène Dédifférenciation pariétale Doppler positif |
Échogène Différenciation pariétale Doppler négatif |
| Contraste i.v. (US, IRM, TDM) |
Rehaussement précoce intense Rehaussement en “cible” Rehaussement prolongé |
Rehaussement faible Pas de rehaussement de la sous-muqueuse Diminution progressive du rehaussement |
| Graisse mésentérique | Signe du peigne (comb sign) | Absence de rehaussement |
| Signal IRM pondérée en T2 | Signal hyperintense | Signal hypo-intense |
| Diffusion IRM | Hypersignal Restriction CDA : 1,6 10-3 mm2/s |
Hyposignal Pas de restriction |
| TEP-TDM | Captation FDG élevée | Faible captation du FDG |
| TDM spectrale | Calcul de la dose d’iode et du numéro atomique des lésions |
Pas d’étude |
FDG : fluorodésoxyglucose-(18F) ; CDA : coefficient de diffusion apparent.
