Traitement endoscopique des tumeurs sous-muqueuses œsogastriques

Les tumeurs sous-muqueuses (TSM) sont un ensemble hétérogène de tumeurs représentant environ 1 % de l'ensemble des tumeurs du tube digestif. La prise en charge des TSM de la région œsogastrique a longtemps reposé exclusivement sur la chirurgie. Avec le développement des nouvelles techniques et des outils de résection endoscopique, la résection par voie endoscopique des TSM s'est peu à peu développée. Les procédés actuels permettent désormais d'obtenir des résections carcinologiques de qualité, dans de bonnes conditions de sécurité. Ainsi, ces dernières années, on a vu les recommandations de prise en charge des TSM évoluer, notamment pour les lésions localisées, de petite taille.

Tumeurs sous-muqueuses

Définition

Les TSM se développent à partir des différentes couches de la paroi digestive : la musculaire muqueuse, la sous-muqueuse et la musculeuse (lamina propria). Le plus souvent asymptomatiques, elles peuvent être diagnostiquées lors de complications : hémorragie, obstruction digestive, compression, douleur abdominale. Certaines TSM ont un potentiel de malignité justifiant leur surveillance ou leur résection (1). On distingue les lésions bénignes telles que les léiomyomes, les schwannomes, les lipomes, les pancréas aberrants et les duplications digestives, des lésions à potentiel malin telles que les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST), les lymphomes et les tumeurs neuroendocrines (TNE) [tableau]. Pour la région gastrique, les GIST sont les tumeurs les plus fréquentes, alors que pour la région œsophagienne, ce sont les léiomyomes les plus représentés.

Les TSM de petite taille sont définies par leur localisation unique et leur taille inférieure à 2 cm. La limite de 2 cm est arbitraire et est issue des recommandations françaises et européennes pour la prise en charge des GIST de petite taille siégeant dans l'estomac (2). Les recommandations de l'American Gastroenterological Association (AGA) proposent une taille inférieure à 3 cm (3). Le caractère unique est défini par l'absence d'autres localisations au bilan d'extension.

Diagnostic

Le diagnostic d'une TSM repose sur une analyse histologique de qualité, associant colorations usuelles et immunohistochimie. Endoscopiquement, l'aspect d'une TSM est aspécifique, caractérisé par la présence d'un nodule sous-muqueux bombant, recouvert par une muqueuse de surface normale, parfois exprimant par transparence un aspect nacré (tumeur neuroendocrine) ou jaunâtre (lipome) [figure]. Les biopsies endoscopiques sont souvent non contributives car trop superficielles. L'utilisation d'une pince à large capacité ou la réalisation de biopsies profondes “en puits” n'améliorent pas la rentabilité diagnostique (2).

Pour l'analyse des TSM, l'échoendoscopie haute (EEH) est la méthode de référence. Elle permet d'évaluer la taille tumorale, la couche de développement, le caractère intra- ou extramural, l'échogénicité et la vascularisation. Malgré l'amélioration des sondes et des scores endoscopiques, la précision diagnostique est insuffisante pour différencier les lésions bénignes des lésions malignes (4). La réalisation de prélèvements guidés sous échoendoscopie n'améliore pas la précision diagnostique, qui reste inférieure à 65 % pour les lésions de petite taille. L'utilisation des nouveaux types d'aiguilles de prélè­vement dont les extrémités sont modifiées n'augmente que modérément la rentabilité diagnostique. L'étude de la vascularisation par échoendoscopie de contraste ou, plus récemment, l'analyse numérique des images d'EEH ou l'élastographie semblent des techniques prometteuses, mais doivent être validées.

Indications

La prise en charge des TSM œsogastriques dépend de leur caractérisation et/ou du diagnostic initial. En effet, seules les lésions symptomatiques potentiellement malignes ou de caractérisation impossible peuvent faire l'objet d'une résection. Le type de résection est à adapter en fonction du niveau de développement de la lésion, de sa taille et de sa localisation. Afin d'obtenir une analyse histologique de qualité, la résection doit être monobloc, sans effraction capsulaire, et comporter des marges de résection saines. Actuellement, seule la prise en charge endoscopique des GIST et des TNE fait l'objet de recommandations nationales (Thésaurus national de cancérologie digestive [TNCD]), européennes (European Society for Medical Oncology [ESMO]) et nord-américaines (National Comprehensive Cancer Network [NCCN], American Society for Gastro­intestinal Endoscopy [ASGE]) [5].

Pour les GIST dont la taille est supérieure à 2 cm, la chirurgie est le traitement de référence et elle doit être proposée systématiquement. Pour les tumeurs inférieures à 2 cm et localisées, la surveillance ou la résection endoscopique sont 2 options équivalentes. La réalisation d'un bilan préthérapeutique est nécessaire. Il comprend une EEH et une TDM thoraco-abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste. La réalisation d'une ponction par voie échoendoscopique n'est pas systématique. Elle doit être proposée en cas de doute diagnostique ou de résection à risque. Pour les TNE, la résection dépend du grade histologique au diagnostic. Seules les lésions de grade 1 ou 2 inférieures à 2 cm sont à faible risque métastatique, donc accessibles à une résection endoscopique. Les lésions de grade 3 doivent quant à elles faire l'objet d'une prise en charge chirurgicale.

Techniques de résection endoscopique

Au cours de ces dernières années, de nombreuses techniques de résection endoscopique ont été développées.

Mucosectomie profonde ou “Endoscopic SubMucosal Resection”

Pour les lésions se développant à partir de la musculaire muqueuse ou de la sous-muqueuse, les résections basées sur la technique de mucosectomie appelée Endoscopic SubMucosal Resection (ESMR) sont ­possibles. Les 3 principales techniques d'ESMR sont :

• l'utilisation d'un endoscope à double canal permettant de tracter la lésion avec une pince à biopsie lors de sa résection à l'aide d'une anse diathermique ;
  

• l'utilisation d'un capuchon surmonté d'une anse diathermique (ESMR-C) permettant la succion de la lésion avant résection ;
  

• l'utilisation d'un ligateur permettant la mise en place d'un élastique sous la lésion avant la résection (ESMR-L).
  

Le taux de succès pour ces techniques varie de 87 à 96 % dans les études, permettant des résections de lésions allant jusqu'à 2 cm. Les taux de complications rapportés sont faibles, principalement marqués par des hémorragies immédiates ou retardées (de 8 à 10 %) [5]. En cas de lésion se développant à partir de la musculeuse, cette technique est fortement déconseillée car associée à un risque de perforation élevé.

Dissection sous-muqueuse et techniques dérivées

Pour les lésions se développant à partir de la musculeuse, de nombreux procédés dérivés de la dissection sous-muqueuse (DSM) ont vu le jour ces dernières années. Il s'agit des techniques :

• d'énucléation (Endoscopic Submucosal Enucleation) ;
  

• d'excavation (Endoscopic Submucosal Excavation) ;
  

• de dissection musculaire (Endoscopic Muscularis Dissection).
  

Malgré des appellations différentes, leur principe reste identique. Il consiste à mettre à nu la TSM par dissection des fibres sous-muqueuses, puis à réaliser une incision de la musculeuse par dissection, exposant progressivement la TSM jusqu'à permettre sa résection complète. En fin de procédure, une hémostase préventive est réalisée, et une fermeture complète est obtenue par l'utilisation de clips endoscopiques. En cas de résection large, de nouveaux outils et techniques de fermeture ont été développés, tels les clips Ovesco® ou la fermeture par l'association de clips endoscopiques encerclés par une endoloop (6).

Lu et al. (7) ont rapporté un taux de résection en bloc pour des schwannomes œsophagiens de 92,9 %. Les temps de procédures variaient de 25 à 60 mn, et il n'était pas rapporté de complication sévère. Dans l'étude de He et al. (8), la DSM a permis la résection de lésions gastriques d'un diamètre moyen de 15 mm, avec un taux de succès supérieur à 92 %. Le taux de perforation était de 14 %, et leur prise en charge, toujours conservatrice. Le temps opératoire moyen dans cette étude était de 71 mn. Malgré des résultats encourageants, les techniques dérivées de la DSM présentent certaines limites. Ce sont des procédures longues, de réalisation difficile, non adaptées aux lésions dépassant la musculeuse ni aux lésions larges (> 3 cm) car associées à des taux de perforation élevés et d'effraction capsulaire. Pour ces différentes raisons, et malgré un taux de récidive proche de zéro, la résection par techniques dérivées de la DSM reste controversée, ce qui limite son extension.

Résection transpariétale ou “Endoscopic Full Thickness Resection”

En cas de lésion se développant en profondeur ou de lésion à développement extraluminal, les techniques endoscopiques précédemment décrites ne sont pas adaptées. La résection endoscopique transpariétale ou Endoscopic Full Thickness Resection (EFTR) a été développée en ce sens. Il existe 2 principales techniques : celle fondéee sur la technique de DSM, s'appuyant sur l'utilisation d'un endoscope à double canal permettant de tracter et de maintenir la lésion dans la cavité digestive, s'achevant par une fermeture complète à l'aide de clips endoscopiques, et celle reposant sur l'utilisation du dispositif avec clip de type Over-The-Scope, permettant de fermer préventivement la paroi digestive avant la résection à l'aide d'une anse diathermique. Ainsi, en utilisant la première technique, Zhou et al. (9) ont rapporté la résection complète de 26 TSM gastriques développées depuis la musculeuse. La taille moyenne des lésions était de 2,8 cm (extrêmes : 1,2-4,5), et il n'a pas été noté de complication sévère. Malgré des résultats encourageants, il existe plusieurs limites à cette technique. La première est la difficulté de fermeture endoscopique, notamment en cas de lésion supérieure à 3 cm (10), exposant au risque de fistule et de péritonite. La deuxième est le risque de contamination digestive de la cavité péritonéale, présentant des risques de complications infectieuses sévères. Sarker et al. (11) ont évalué l'EFTR à l'aide de dispositifs de type Over-The-Scope. Parmi les 8 lésions retirées, le taux de résection complète R0 était de 87,5 %, et la résection était transpariétale dans seulement 25 % des cas. Les limites de cette technique sont liées à la taille du capuchon qui ne permet pas de réséquer des lésions supérieures à 2 cm. Un nouveau dispositif est en cours de développement, mais son diamètre de 21 mm rend le passage de la bouche œsophagienne difficile. Il permettrait la résection de lésions jusqu'à 4 cm.

Technique de tunnel ou “Submucosal Tunneling Endoscopic Resection”

La technique de tunnel ou Submucosal Tunneling Endoscopic Resection (STER) dérive de la myotomie endoscopique (Per Oral Endoscopic Myotomy [POEM]). Ce procédé est particulièrement adapté aux localisations tumorales œsophagiennes et cardiales. Contrairement aux techniques de DSM, il permet la résection de la tumeur sans lésion muqueuse importante, diminuant ainsi le risque de médiastinite et de péritonite. Après repérage endoscopique de la TSM, une incision muqueuse proximale de 2 cm est réalisée, à environ 5 cm de la lésion. Un tunnel sous-muqueux est alors réalisé le long du trajet, permettant de rejoindre la TSM. Celle-ci est alors peu à peu libérée de la musculeuse par dissection, puis extraite à travers le tunnel. En fin de procédure, l'incision muqueuse est fermée par pose de clips endoscopiques. De nombreuses séries de cas ont rapporté des taux de résection en bloc R0 variant de 78 à 100 %, avec des taux de complications élevés (de 11 à 33 %). Dans la série la plus importante à ce jour portant sur 85 lésions, en moyenne de 3 cm, d'origine musculeuse, le taux de complications était de 9,4 % dont 7,1 % de pneumothorax, 9,4 % d'emphysèmes sous-cutanés et 4,7 % de pneumopéritoines (12). L'ensemble de ces complications ont été traitées de manière conservatrice. La principale limite du STER est sa difficulté technique, notamment pour la réalisation du tunnel dans l'estomac, limitant ainsi son déploiement aux centres experts.

Dans la plupart des études citées, les taux de récidive étaient nuls, toutefois les effectifs étaient faibles et les périodes de suivi, courtes. Il existe peu de données sur le suivi à long terme après résection endoscopique, et rares sont les essais ayant comparé la résection endoscopique aux techniques de références chirurgicales, notamment par wedge. Une étude coréenne rétrospective a comparé la résection endoscopique de GIST à la résection chirurgicale (13). Il n'y avait pas de différence significative en termes de récidive après un suivi médian de 45 mois, avec un taux de 2,2 versus 5,0 %, respectivement. Cependant, le taux de résection R0 était inférieur dans le groupe traité par endoscopie par rapport à la chirurgie (respectivement de 25,6 versus 85 % ; p = 0,0018). Une résection de type R1 semble acceptable en cas de lésion bénigne ou de GIST, car elle est associée à un faible taux de récidive (14). Les durées de procédure et d'hospitalisation étaient plus courtes dans le groupe endoscopie.

Ces résultats témoignent de la nécessité de réaliser d'autres études pour confirmer que la résection par voie endoscopique des TSM œsogastriques localisées, de petite taille, est une technique efficace et sûre.

Conclusion

La résection par voie endoscopique des tumeurs sous-muqueuses œsogastriques de petite taille est une approche mini-invasive innovante, qui semble sûre et efficace. Elle pourrait être une alternative à la chirurgie pour des cas bien sélectionnés, à condition que les équipes disposent d'un plateau technique adapté. Ces résultats doivent être comparés à ceux de la chirurgie lors d'essais contrôlés et confirmés par des études réalisées sur de grands effectifs, incluant un suivi sur de longues périodes.■