Vaccination et traitement du cancer (chimiothérapie, immunothérapie) : l'indispensable

Dans la littérature, il y a des données sur la vaccination des patients immunodéprimés, mais très peu concernent spécifiquement les patients atteints de cancers traités par chimiothérapie. Il est nécessaire de prendre en compte le rapport bénéfice/risque de la vaccination chez ces patients (diminution du risque infectieux versus risque de la vaccination).

La chimiothérapie a une action immunosuppressive favorisant les infections. Elle induit essentiellement une déplétion lymphocytaire immédiate avec une baisse du nombre et de la fonctionnalité des lymphocytes T CD4+ et une baisse des immunoglobulines M et A. Ces effets persistent pendant toute la durée du traitement jusqu'à 3 à 6 mois après son arrêt, et dépendent également des modalités et du type de chimiothérapie.

Rappels et données épidémiologiques

Les infections, chez les patients atteints de cancers traités par chimiothérapie, peuvent être graves : par exemple, on observe 15 à 20 % d'hospitalisations en cas de grippe et une mortalité qui peut atteindre 8 % (1). Le risque d'infection invasive à pneumocoque est multiplié par 5 à 23 selon les études. Des formes graves de la rougeole ont également été décrites (pneumonie et encéphalite) [1].

Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués pendant la chimiothérapie et au moins 6 mois après son arrêt, en raison du risque de maladie infectieuse vaccinale (notamment le BCG). En revanche, les vaccins vivants inactivés sont possibles (tableau I).

Vaccination et chimiothérapie

L'idéal est que les patients aient un calendrier vaccinal à jour avant le début du traitement, comme celui de la population générale, ce qui facilitera les vaccins spécifiques nécessaires chez les patients sous chimiothérapie.

Les particularités de la vaccination chez les patients sous chimiothérapie sont les suivantes :

• des vaccins spécifiques pour faire face au risque accru de contracter certaines infections ;
  

• des schémas vaccinaux particuliers pour faire face à la diminution de la réponse immune aux vaccins chez les patients sous chimiothérapie (séro­conversion d'environ 70 % et essentiellement ­fonction de l'âge et du type de chimiothérapie) ;
  

• une contre-indication des vaccins vivants ­atténués, en raison du risque de maladie infectieuse vaccinale ;
  

• des difficultés à maintenir l'immunité acquise par les vaccinations effectuées avant la chimiothérapie et la diminution de la réponse à une vaccination réalisée au cours du traitement.
  

Les principales recommandations françaises et internationales sont les suivantes :

• les vaccins vivants sont contre-indiqués ;
  

• tous les vaccins inactivés recommandés en population générale le sont aussi chez les patients atteints d'un cancer (notamment la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la coqueluche) ;
  

• il existe des vaccins plus spécifiquement recommandés chez les patients atteints d'un cancer, notamment ceux contre la grippe saisonnière, le pneumocoque et l'hépatite B (tableau II).
  

Vaccination contre la grippe saisonnière

Avec cette vaccination, le risque de grippe est diminué de 70 %. La couverture vaccinale est mal appliquée en cancérologie, puisqu'elle est de seulement 30 % environ (2, 3). L'efficacité de la vaccination contre la grippe saisonnière est de 93 % si celle-ci est effectuée à distance d'une cure de chimiothérapie (contre 57 % si elle est effectuée lors d'une cure de chimiothérapie).

Elle doit être renouvelée tous les ans, et la dose doit idéalement être administrée 3 semaines avant le début de l'épidémie (en novembre).

Vaccination contre le pneumocoque

La vaccination contre le pneumocoque couvre 75 % des souches invasives en France. Une dose de vaccin conjugué 13-valents est suivie d'une dose de vaccin non conjugué 23-valents au moins 2 mois après.

Vaccination contre l'hépatite B (HBV)

Compte tenu du risque de forme grave d'infection à HBV, une sérologie complète est recommandée avant le début d'une chimiothérapie (antigènes HBs, anti-HBs et anti-HBc). Elle a pour objectif de dépister les porteurs chroniques à risque de réactivation, qui nécessitent alors un avis spécialisé et un traitement anti-HBV.

Les patients non immuns doivent être vaccinés dès que possible avec 3 injections selon le schéma M0, M1, M6. Un contrôle des anticorps anti-HBs est recommandé à M7 ainsi qu'après la fin de la chimiothérapie (revaccination en cas de taux non protecteur).

Modalités de la vaccination sous chimiothérapie

Idéalement, la vaccination doit être réalisée au minimum 15 jours avant le début de la chimio­thérapie (1 mois en cas de vaccin vivant atténué). Le cas échéant, la vaccination par vaccins inactivés est possible entre 2 cures de chimiothérapie et en dehors d'une période de neutropénie. Ainsi, concernant la vaccination antigrippale, le taux de séroconversion est de 91 % si la vaccination est faite entre 2 cures de chimiothérapie et de 56 % si elle est pratiquée au moment d'une cure de chimiothérapie.

En raison des incertitudes concernant l'efficacité de la vaccination chez les personnes immunodéprimées, il est fortement recommandé :

• de vacciner leur entourage immédiat, défini comme toute personne vivant sous le même toit ou susceptible d'assurer la garde (assistante maternelle, famille, garde-malade, etc.) ;
  

• de vérifier et de mettre à jour si nécessaire la vaccination des professionnels de la santé susceptibles de les prendre en charge.
  

Pour ces personnes, le calendrier vaccinal de la population générale est recommandé, avec notamment le ROR (2 doses pour toutes les personnes nées après 1980), le dTP coqueluche (rappel décennal), la grippe saisonnière (annuelle) et la varicelle (en l'absence d'immuni­sation antérieure et en cas de sérologie négative).

Vaccination et immunothérapie

Il n'existe que très peu de données sur la vaccination des patients atteints d'un cancer traité par immuno­thérapie : il n'y a donc aucune recommandation. Le risque infectieux est probablement équivalent à celui de la population générale en cas d'immuno­thérapie seule et à celui des patients sous chimiothérapie en cas d'association immunothérapie + chimiothérapie.

Le risque théorique de la vaccination est une augmentation des manifestations auto-immunes. Dans une série de 23 patients sous immuno­thérapie (nivolumab) et vaccinés contre la grippe, une proportion importante d'effets indésirables immunologiques a été rapportée, dont 6 de grade 3 ou 4 (colite, encéphalite, vascularite, pneumo­pathie, neuropathie périphérique) [4, 5]. Le lien de causalité est impossible à démontrer. En revanche, la séroconversion antigrippale était adéquate chez ces patients sous immunothérapie.

En l'absence de recommandations, les experts, avec un niveau de preuve faible, concluent que :

• les vaccins vivants atténués sont déconseillés ;
  

• la vaccination contre la grippe est autorisée ;
  

• les vaccins inactivés sont autorisés cas par cas, selon la balance bénéfice/risque, avec éventuellement une “fenêtre thérapeutique [annulation d'une séance d'immunothérapie pour réaliser la ou les vaccination(s) nécessaire(s)].
  

Conclusion

Les patients atteints de cancer et traités par chimiothérapie sont à risque d'infections graves dont ­certaines­ peuvent être prévenues par la vaccination. Ainsi, dans l'idéal, il faut mettre à jour les vaccinations de tous les patients avant de commencer la chimiothérapie.

Les vaccins vivants sont contre-indiqués 1 mois avant, pendant au moins 6 mois après la fin de la chimiothérapie. Les 3 vaccins indispensables pour les patients atteints d'un cancer sous chimiothérapie sont ceux contre la grippe, le pneumocoque et l'hépatite B.■