Dossier

Comas non traumatiques (fin)

Mis en ligne le 01/03/2001

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ANAMNÈSE Le recueil d’éléments anamnestiques est une étape fondamentale de l’enquête étiologique :
  • antécédents médicaux, notamment neurologiques, cardiovasculaires, digestifs, respiratoires, endocriniens, rénaux, traumatiques (crâne), psychiatriques (intoxication médicamenteuse volontaire) ;
  • traitements en cours, alimentation et hydratation, alcoolisme, toxicomanie ;
  • voyage récent ;
  • éventualité de grossesse en cours, post-partum ;
  • circonstances de découverte : intoxication domestique (monoxyde de carbone) ou professionnelle ;
  • symptômes neurologiques ou extraneurologiques ayant précédé le coma.
EXAMEN SOMATIQUE Si l’examen somatique ne présente que peu de particularités propres chez le patient comateux, il convient de garder à l’esprit, lors de sa réalisation, les étiologies qu’il peut faire évoquer (tableau VI).
Tableau VI. Éléments cliniques d’orientation diagnostique.
Signes générauxOrientation

Température

 

Fréquence cardiaque

 

Pression artérielle

 

État d’hydratation

État nutritionnel

Hyperthermie : infection, hyperthermie maligne, toxique, centrale

Hypothermie : infection, endocrinienne, toxique, accidentelle

Bradycardie : bas débit, toxique, hypertension intracrânienne

Tachycardie : hypovolémie, hypoxémie, toxiques

Hypotension : hypovolémie, toxiques, infection

Hypertension : lésion et/ou hypertension intracrânienne, toxiques

Déshydratation : trouble métabolique (sodium, glycémie, calcium)

Encéphalopathie carentielle, cancer, sida

Organe Orientation

Crâne

Conjonctives

Pupilles

Oreilles

Bouche

Cou

Respiration

 

 

 

 

 

Cœur

 

Abdomen

 

 

Peau

 

 

 

 

 

Appareil locomoteur

Urines

Aires ganglionnaires

Trauma, volet (cicatrice épileptogène), dérivation (infection, obstruction

Anémie, ictère

Signe de niveau, de localisation et/ou d’engagement ; toxiques

otite (méningite, abcès ou empyème) ; hémotympan (hématome intracrânien)

Ingestion de caustiques, signes hémorragiques, morsure de langue

Cicatrice de cervicotomie (thyroïdectomie), souffle supra-aortique

Rythme :

  • respiration lente et superficielle : toxique, alcalose métabolique,hypothyroïdie
  • respiration ample et rapide : hypoxie, acidose métabolique

Cinétique : paralysie diaphragmatique, volet costal, dyspnée laryngée

Haleine : acidocétose, fetor hepaticus, toxique

Auscultation : bronchospasme, OAP, pneumopathie, épanchement

Endocardite (souffle, hémorragie sous-unguéale, faux panaris)

Anomalies ECG : hypertrophie ventriculaire gauche (HTA chronique) ou droite (insuffisance respiratoire), troubles du rythme, toxiques (conduction, QT)

Cirrhose +/-ascite, méléna, métastases hépatiques, splénomégalie

Pathologie chirurgicale

Polykystose rénale (évoquer anévrisme intracérébral)

Cyanose : hypoxémie, méthémoglobinémie

Sueurs : hypoglycémie, hypercapnie, infection

Lésions provoquées : cicatrices de phlébotomie, points d’injection (toxicomane, diabétique, traitement anticoagulant)

Lésions de compression : phlyctènes, rhabdomyolyse

Lésions hémorragiques : ecchymoses, purpura (méningite, PTT) Lésions éruptives : infection

Pathologie chronique : Addison, hypothyroïdie, hippocratisme

Lésions traumatiques associées

Foncées : hémolyse intravasculaire, rhabdomyolyse, ictère rétentionnel, insuffisance rénale fonctionnelle, pyurie, porphyrie

Infection, hémopathie, néoplasie

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE Au terme de l’examen neurologique, il existe souvent une orientation diagnostique (tableau V) :
  • Absence de symptômes et/ou signes de focalisation, suspicion de pathologie méningée :
    • Suspicion de méningite ou de méningo-encéphalite : la ponction lombaire est réalisée d’emblée.
    • Suspicion d’hémorragie méningée : tomodensitométrie, ponction lombaire si celle-ci est normale.
  • Symptômes et/ou signes de focali-sation : ils nécessitent la réalisation d’une tomodensitométrie ; s’il existe une suspicion de méningite, le traitement est débuté avant réalisation de l’imagerie.
  • Absence de signes de localisation et de signes méningés, méningite non suspectée ou éliminée : en dehors d’un contexte évident, l’orientation diagnostique dépendra de l’examen somatique et des examens complémentaires “de débrouillage” (tableau VII).
    Il convient de rappeler la place de l’électroencéphalogramme, dont les principaux renseignements devant un coma inexpliqué pourront être la constatation d’un état de mal épileptique non convulsif, d’ondes lentes évocatrices de coma métabolique (notamment hépatique), d’un tracé pseudo-périodique évoquant une encéphalite virale, d’un alpha occipital désynchronisé par l’ouverture des yeux, en faveur du diagnostic d’aréactivité psychogène (ou de locked-in-syndrome).
Tableau VII. Examens biologiques et radiologiques d’orientation.

NFS

 

 

Ionogramme

 

Gaz du sang

 

Fonction rénale

Bilan hépatique, TP

Lactates

Radio pulmonaire

Anémie : hémorragie aiguë, hémolyse, hypothyroïdie

Hyperleucocytose : infection

Thrombopénie + anémie hémolytique avec schizocytes : paludisme, microangiopathie thrombotique (MAT)

Dysnatrémie, hypo- ou hyperglycémie, hypercalcémie

Hyponatrémie-hyperkaliémie : penser à l’insuffisance surrénale

Acidose métabolique : acidocétose, acidose lactique, toxique

Hypercapnie, hypoxémie

Insuffisance rénale : penser à la MAT

Encéphalopathie hépatique

Hypoxie, hépatopathie, convulsions, déficit B1, médicaments et toxiques

Pneumopathie (cause ou complication), œdème pulmonaire (toxiques)

CAS PARTICULIER DES INTOXICATIONS Les médicaments et toxiques potentiellement responsables de coma sont nombreux, ne se limitant pas aux quelques molécules habituellement dosées. Cela rend fondamentale une analyse clinique, biologique et électrocardiographique soigneuse, afin d’entreprendre des dosages spécifiques (tableau VIII).
Tableau VIII. Éléments d’orientation devant un coma supposé toxique.
Signes Toxiques possibles (non exhaustif)

Coma

 

Tonus, réflexes

 

Pupilles

 

Température

 

Collapsus

ECG

Haleine

Respiration

Peau

Agité : éthanol, méthanol, éthylène glycol, tricycliques

Calme : barbituriques, benzodiazépines, carbamates, neuroleptiques, éthanol

Syndrome pyramidal : tricycliques, neuroleptiques, carbamazépine

Hypotonie-hyporéflexie : barbituriques, benzodiazépines, carbamates, neuroleptiques

Mydriase : tricycliques, atropine, cocaïne, carbamates

Myosis : opiacés, lévopromazine, anticholinestérasiques

Hypothermie : psychotropes, alcool, monoxyde de carbone (CO)

Hyperthermie : neuroleptiques, aspirine, cocaïne, ectasy

Toxiques à effet inotrope négatif (carbamates) et/ou arythmogène (chloroquine)

Type de l’arythmie, effet stabilisant de membrane (segment QT)

Alcool, cyanure (amande amère), arsenic (ail), trichloréthylène

Apnée : opiacés Ample sans cyanose : méthanol, éthylène-glycol, cyanure, salicylés, CO

Cyanose persistante sous oxygène : méthémoglobinémie, hémolyse intravasculaire

Ionogramme

 

Gaz du sang

 

 

RX pulmonaire

ASP

Hypoglycémie : médicaments antidiabétiques

Hypokaliémie : penser à la chloroquine

Acidose métabolique : selon trou anionique

- taux élevé : lactique (cyanures, CO), éthanol, méthanol, éthylène glycol, salicylés

- taux normal : trichloréthylène Fonction rénale Insuffisance rénale : éthylène-glycol

OAP (lésionnel) : héroïne, chloroquine, CO, salicylés

Dissimulation intracorporelle de stupéfiants

CONCLUSION Un coma nécessite une prise en charge diagnostique et thérapeutique rigoureuse et rapide. L’intubation, la ventilation artificielle, et donc le transfert en réanimation sont nécessaires dans la majorité des cas. La constatation de signes de gravité ne doit pas habituellement faire renoncer à une prise en charge énergique, tant en raison du pronostic de certains comas méta-boliques, toxiques ou relevant d’un traitement spécifique (anti-infectieux, neurochirurgical), que de la nécessité dans d’autres situations (hémorragie méningée ou cérébro-méningée sans sanction neurochirurgicale) d’envisager le prélèvement multi-organes. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Plum F, Posner JB. The diagnosis of stupor and coma. Philadelphia : Davis AFA, 1982 : 313-28. 2. Hoffman RS, Goldfrank LR. The poisoned patient with altered conscienciousness. Controversies in the use of a “coma coktail”. JAMA 1995, 274 (7) : 562-9. 3. Baud JF : Prescription du flumazénil. In : Carli P, Riou B. Urgences médico-chirurgicales de l’adulte. Paris : Arnette, 1991 : 724-6. 4. Nouailhat F, Outin H. Les comas. In : Goulon M, Goëau-Brissonière O, de Rohan-Chabot P. Les Urgences. Paris : Maloine 1997 : 310-30. 5. Ropper AH. Coma in the Emergency Room. In : Earnest MP. Neurologic Emergencies. New York : Churchill-Livingstone, 1983 : 83-4.
centre(s) d’intérêt
Neurologie,
Urologie