Mise au point

Contraception hormonale et risque d'AVC ischémique

Mis en ligne le 11/12/2018

Mis à jour le 14/12/2018

Auteurs : L. Maitrot-Mantelet

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  • Il est indispensable de prendre en compte le risque de survenue d'un AVC ischémique dans la balance bénéfice/risque de la prescription d'une contraception hormonale.
  • Le risque lié à l'utilisation d'une COP est de 1,8 pour l'AVC ; il est plus important pour les COP de première génération.
  • Aucune augmentation significative du risque artériel n'est rapportée avec l'utilisation d'une contraception microprogestative.
  • En cas d'antécédent personnel d'AVC ischémique, les contraceptions mécaniques doivent toujours être proposées en première intention.
  • L'évaluation minutieuse des principaux facteurs de risque artériels, notamment la migraine, est indispensable avant toute prescription ou renouvellement de la COP.

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques sont un des risques de la contraception hormonale, intervenant en deuxième position dans la balance bénéfice/risque de ce type de traitement. En effet, le risque d'AVC ischémique lié à l'utilisation d'une contraception œstroprogestative (COP) est quasiment multiplié par 2. En revanche, l'utilisation d'une contraception hormonale n'augmente pas le risque d'AVC hémorragique.

Bien que 10 fois moins fréquents que les accidents thromboemboliques veineux et de survenue rare chez la femme à l'âge où la contraception est utilisée (figure 1) [1], la morbidité et les séquelles potentiellement graves associées à la survenue d'un AVC ischémique impliquent de prendre en compte tous les facteurs de risque artériels avant la prescription d'une contraception, afin d'exclure la COP chez les femmes à haut risque vasculaire artériel. Dans ce contexte, une attention particulière doit être portée à la migraine, car il existe une synergie des facteurs de risque artériels chez la patiente migraineuse.

Les différentes méthodes contraceptives disponibles en France

Les contraceptions combinées œstroprogestatives

Les COP contiennent 2 types d'hormones : œstrogène et progestatif. La molécule d'œstrogène est, dans la majorité des pilules, la même depuis plus de 50 ans, l'éthinyl-œstradiol (EE), mais la dose d'EE contenue dans les COP a diminué au fil du temps. Les doses actuellement utilisées varient entre 40 et 15 μg. Deux contraceptions combinées contenant de l'œstradiol sont également commercialisées en France depuis plusieurs années.

La COP contient également un progestatif : les molécules progestatives dérivées de la testostérone sont classées en générations (première, deuxième et troisième) en fonction de leur date de mise sur le marché. Des contraceptifs oraux contenant des molécules progestatives non dérivées de la testostérone sont aussi disponibles depuis moins longtemps, et notamment la drospirénone, l'acétate de cyprotérone, l'acétate de chlormadinone.

Enfin, il existe 2 voies d'administration non orale de la contraception combinée : la voie vaginale, délivrant, sous forme d'un anneau placé 21 jours sur 28, 20 μg d'EE et 150 μg d'étonogestrel par jour, et la voie transdermique, délivrant, sous la forme d'un patch hebdomadaire porté 21 jours sur 28, 20 μg d'EE et 150 μg de norelgœstromine par jour.

Les contraceptions progestatives pures

La contraception dite “microprogestative” peut être administrée par voie orale, sous-cutanée ou intra-utérine. Par voie orale, il s'agit du lévonorgestrel administré à petites doses et du désogestrel, dont la tolérance clinique semble identique. Leur principal inconvénient par rapport aux COP est un moins bon contrôle utérin. La voie sous-cutanée délivre de l'étonogestrel sous forme d'un implant placé à la face interne du bras. Son efficacité dure 3 ans. L'avantage de cette voie d'administration est bien sûr son observance optimale. La contraception par dispositif intra-utérin (DIU) hormonal délivre directement dans l'utérus de faibles doses de lévonorgestrel. Son efficacité dure 3 ou 5 ans selon le type de DIU.

La contraception injectable en intramusculaire délivrant de l'acétate de médroxyprogestérone (MPA) est rarement utilisée en France du fait d'importants effets indésirables métaboliques et vasculaires.

La contraception dite “macroprogestative” par voie orale regroupe des molécules telles que les dérivés pregnanes ou norpregnanes (acétate de chlormadinone, acétate de cyprotérone) qui sont utilisées hors AMM par certaines équipes, chez des femmes présentant des pathologies particulières, notamment des pathologies veineuses ou hormonodépendantes, en raison de leur action antigonadotrope.

Les méthodes non hormonales

Parmi les méthodes non hormonales fiables, les DIU au cuivre sont des méthodes contraceptives autorisées aussi bien chez les multipares que chez les nullipares ne présentant pas de surrisque d'infection génitale. La contraception définitive représente une alternative chez les femmes ayant accompli leur projet parental. À l'heure actuelle, la seule technique disponible en France est la ligature des trompes classique réalisée par voie cœlioscopique.

Impact des différents types de contraception hormonale sur le risque d'AVC

Les contraceptions combinées œstroprogestatives

De nombreuses études épidémiologiques ont évalué le risque d'accident vasculaire artériel lié à l'utilisation d'une COP. Une méta-analyse publiée par notre équipe en 2013 (2) a analysé les études parues après 1990, permettant de tenir compte à la fois de l'évolution de la prescription des COP et des effets des COP les plus récentes. Les résultats de cette revue de la littérature montrent que :

  • le risque poolé d'AVC lié à l'utilisation d'une COP, quel qu'en soit le type, est de 1,8 (IC95 : 1,2-2,8) ;
  • le risque est plus important pour les COP de première génération, par rapport aux pilules de deuxième ou de troisième génération ; il n'y a pas de différence de risque entre les COP de deuxième et de troisième génération ;
  • les voies d'administration non orales (patch ou anneau) semblent conférer le même niveau de risque que les COP de troisième génération ;
  • les anciennes utilisatrices ont le même niveau de risque que les non-utilisatrices ;
  • le risque des COP à base d'œstradiol n'a pas été évalué dans ce contexte.

Une méta-analyse en réseau plus récente (3) incluant 24 études retrouve également une augmentation significative du risque d'AVC ischémique chez les utilisatrices de COP par rapport aux non-utilisatrices (OR = 1,7 [IC95 : 1,5-1,9]). Aucune différence de risque n'a été retrouvée en fonction de la génération ou du type de progestatif. En revanche, le risque semble augmenter avec les fortes doses d'EE. Les 2 méta-analyses ne sont cependant pas comparables, car les études incluses ne sont pas les mêmes.

Les contraceptions progestatives pures

Aucune augmentation significative du risque d'AVC ischémique n'est retrouvée en lien avec l'utilisation d'une contraception microprogestative, quelle que soit la voie d'administration, dans une méta-­analyse de 6 études cas-témoins (4). Il faut cependant ­préciser que très peu d'études ont été publiées dans ce domaine. Dans cette même étude, aucune ­augmentation du risque d'AVC n'a été retrouvée en lien avec l'utilisation du MPA, mais les effectifs sont trop faibles pour conclure. Enfin, nous ne disposons d'aucun résultat sur le risque d'AVC lié à l'utilisation d'une contraception macroprogestative.

Les principaux facteurs de risque artériel à prendre en compte avant la prescription d'une contraception hormonale

L'évaluation minutieuse des principaux facteurs de risque artériel est indispensable avant toute prescription ou renouvellement de la COP. Ces facteurs, au nombre de 8, sont : un âge supérieur à 35 ans, une consommation de tabac supérieure à 15 cigarettes par jour, la dyslipidémie, le diabète, l'hypertension artérielle, l'obésité, la migraine et les antécédents familiaux artériels. Certains facteurs de risque, moins prévalents, sont également à prendre en compte : les sténoses carotidiennes, les troubles du rythme cardiaque, tels que la fibrillation auriculaire, et la forte consommation d'alcool ou de drogues (cocaïne, cannabis).

Parmi ces facteurs de risque, une attention particulière doit être portée aux migraines, qui augmentent le risque d'AVC ischémique surtout chez les femmes souffrant de migraines avec aura (RR = 2,16 ; IC95 :1,53-3,03) [5]. Il y a une synergie des facteurs de risque artériels chez la patiente migraineuse. En effet, le risque relatif d'AVC ischémique chez une femme ayant des migraines avec aura et utilisant une COP est de l'ordre de 6 et est multiplié par 3 par rapport aux non-utilisatrices de COP (6). Ce risque est de l'ordre de 34 si la patiente fume (7).

En pratique, si la migraine est simple, sans facteur de risque associé, une COP est autorisée avec une surveillance clinique rapprochée. Sous pilule, les signes d'appel qui nécessitent un bilan ou l'arrêt de la COP sont l'augmentation de la fréquence des crises migraineuses, l'augmentation de l'intensité des crises et l'apparition d'une aura. Ces 3 symptômes imposent le remplacement de la contraception par une contraception mécanique ou progestative seule. Si la migraine est simple mais qu'il existe des facteurs de risque vasculaire, il faut si possible les traiter (arrêt du tabac). S'il est impossible de corriger les facteurs de risque, les COP sont contre-indiquées. Enfin, si la migraine s'accompagne d'une aura, la COP est contre-­indiquée par l'OMS.

Les recommandations de l'OMS pour l'utilisation d'une contraception hormonale en fonction des principaux facteurs de risque artériel sont résumées dans le tableau (8).

Quels moyens contraceptifs peut-on prescrire chez une femme ayant eu un AVC ?

Chez les femmes ayant un antécédent personnel d'AVC ischémique, la COP est formellement contre-indiquée, quelle que soit la voie d'administration (orale, patch ou anneau) et le type d'œstrogène (EE ou œstradiol) [figure 2] (9).

La contraception mécanique par DIU au cuivre doit toujours être proposée en première intention. Il faut cependant en évaluer la tolérance clinique, notamment le risque d'anémie en rapport avec des ménométrorragies qui peuvent être majorées par d'éventuels traitements anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires. La contraception définitive est une bonne option chez les femmes dont le projet parental a été accompli, en fonction de l'âge et du contexte clinique.

Pour l'OMS, les contraceptions microprogestatives par voie orale ou par implant ne constituent pas une contre-indication absolue s'il s'agit d'une prescription initiale (8).

En revanche, si l'événement survient sous un contraceptif de ce type, sa poursuite est plutôt déconseillée, car les risques dépassent alors les bénéfices potentiels, même si peu d'études ont évalué leur innocuité.

Enfin, les contraceptions macroprogestatives ne doivent pas être prescrites après un AVC, en raison de l'absence de données dans la littérature. Le MPA n'est pas non plus autorisé dans ce contexte, en raison de ses effets indésirables métaboliques.

Conclusion

La prescription d'une contraception doit toujours prendre en compte le risque d'AVC ischémique afin d'éviter une COP inappropriée chez une patiente à haut risque vasculaire artériel.

Après un AVC ischémique, la contraception mécanique par DIU au cuivre doit toujours être proposée en première intention. En cas de mauvaise tolérance clinique ou de contre-indication, la décision doit être prise cas par cas, dans le cadre de réunions de concertation pluridisciplinaire.■


FIGURES

Références

1. Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Jensen A, Skovlund CW, Keiding N. Thrombotic stroke and myocardial infarction with hormonal contraception. N Engl J Med 2012;366:2257-66.

2. Plu-Bureau G, Hugon-Rodin J, Maitrot-Mantelet L, Canonico M. Hormonal contraceptives and arterial disease: An epidemiological update. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2013;27:35-45.

3. Roach RE, Helmerhorst FM, Lijfering WM, Stijnen T, Algra A, Dekkers OM. Combined oral contraceptives: the risk of myocardial infarction and ischemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2015;(8):CD011054.

4. Chakhtoura Z, Canonico M, Gompel A, Thalabard JC, Scarabin PY, Plu-Bureau G. Progestogen-only contraceptives and the risk of stroke. Stroke 2009;40(4):1059-62.

5. Schurks M, Rist PM, Bigal ME et al. Migraine and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009;339:b3914.

6. Champaloux SW, Tepper NK, Monsour M et al. Use of hormonal contraceptives among women with migraines and risk of ischemic stroke. Am J Obstet Gynecol 2017;216:489.e1-7.

7. Chang CL, Donaghy M, Poulter N. Migraine and stroke in young women: case-control study. BMJ 1999;318(7175):13-8.

8. World Health Organization Medical eligibility criteria for contraceptive use (4th edition). Geneva: WHO;2009.

9. Raccah-Tebeka B, Plu-Bureau G. La contraception en pratique: de la situation clinique à la prescription. Paris: Elsevier-Masson, 2013.

Liens d'interêts

L. Maitrot-Mantelet déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteur
Dr Lorraine MAITROT-MANTELET
Dr Lorraine MAITROT-MANTELET

Médecin
Gynécologie
Hôpital Port-Royal, Paris
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Neurologie,
Gynécologie et obstétrique
thématique(s)
Contraception,
Neurovasculaire - Céphalées
Mots-clés