Dossier

Intérêt de la ponction lombaire dans les maladies systémiques inflammatoires de l'adulte

Mis en ligne le 07/11/2018

Mis à jour le 10/11/2018

Auteurs : N. Gaudré, S. Ismaël, S. Lechtman, O. Mangin, D. Sène

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  • L'analyse du liquide cérébrospinal (LCS) peut orienter vers un diagnostic de maladie systémique inflammatoire en cas de tableau neurologique ou psychiatrique, éliminer une étiologie infectieuse ou confirmer une atteinte neurologique en cas de maladie systémique inflammatoire connue.
  • La mise en évidence d'anomalies du LCS permet d'objectiver une atteinte neurologique.
  • L'analyse du LCS met rarement en évidence des anomalies spécifiques d'une maladie inflammatoire systémique.
  • Sa principale utilité est d'éliminer un diagnostic différentiel, notamment infectieux.

La ponction lombaire (PL) est un acte technique fréquent en médecine interne pour le diagnostic des formes neurologiques de certaines maladies systémiques inflammatoires de l'adulte. En raison de la gravité de l'atteinte cérébrale et médullaire de ces maladies, tout symptôme neurologique ou psychiatrique survenant au cours de leur évolution doit faire réaliser une PL. Inversement, toute anomalie du liquide cérébrospinal (LCS) sans explication évidente doit faire rechercher des arguments pour une maladie systémique inflammatoire. L'objectif de cette mise au point est d'aider le clinicien à utiliser au mieux les résultats de la PL dans les situations spécifiques liées aux maladies systémiques inflammatoires. Nous étudierons tout d'abord les éléments pertinents de l'analyse du LCS pour le diagnostic de ces maladies. Puis, nous évoquerons les résultats de ces analyses rencontrés lors des manifestations neurologiques de ces maladies systémiques inflammatoires (excluant les uvéites inflammatoires sans atteinte systémique).

Analyses spécifiques du LCS

Recherche de bandes oligoclonales

La découverte d'une synthèse intrathécale d'immuno­globulines (IgG) est évocatrice d'une maladie démyélinisante du système nerveux central (SNC) comme la sclérose en plaques (SEP). Elle peut également être présente dans certaines pathologies systémiques avec atteinte neurologique (neuro­sarcoïdose, maladie de Behçet, neurolupus, ­syndrome de Gougerot-Sjögren primitif, syndrome neurologique paranéoplasique ou encéphalite aiguë disséminée). Il est fréquent de trouver une restriction d'hétérogénéité ou des bandes oligoclonales (BOC), dans 25 à 70 % des cas selon les maladies avec une forme neurologique. Ces BOC correspondent le plus souvent à des IgG oligoclonales et sont étudiées par isoélectrofocalisation couplée des IgG du sérum et du LCS.

Étude de la perméabilité de la barrière hématoméningée

La perméabilité de la barrière hématoméningée (BHM) est analysée par le rapport entre la concentration d'albumine dans le LCS et dans le sérum, mesurée par la même méthode et dans la même série d'analyses. Les valeurs normales varient selon l'âge.

Autres protéines

Lactate déshydrogénase

L'élévation de la lactate déshydrogénase (LDH) est un marqueur de lésion tissulaire. Elle n'a pas valeur d'orientation étiologique mais est un signe de mauvais pronostic.

Adénosine désaminase

L'adénosine désaminase (ADA) est une enzyme surexprimée par les lymphocytes T et les monocytes activés en réponse à la présentation d'antigènes bacté­riens et mycobactériens. Le taux d'ADA mesuré dans le LCS de patients atteints de méningite bactérienne est significativement plus élevé que celui de patients atteints de méningite aseptique. Devant un tableau de méningite chronique, un taux supérieur à 5,30 UI/l évoque une méningite bactérienne, en particulier tuberculeuse, avec une sensibilité et une spécificité de 84 % (1).

Enzyme de conversion de l'angiotensine

Le dosage de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) dans le LCS a été utilisé dans le cadre du diagnostic de la neurosarcoïdose. Il a cependant une sensibilité et une spécificité faibles (avec un seuil de positivité ≥ 3 UI/l : sensibilité 67 % et spécificité 67 %) [2].

Cytokines

Les interleukines 6 (IL-6) et 10 (IL-10) sont des cytokines pro-inflammatoires. Dans les méningites lymphocytaires, une élévation de l'IL-10 supérieure à 50 pg/mm3 avec un rapport IL-10/IL-6 supérieur à 1 oriente vers une origine lymphomateuse (3).

Faut-il doser les anticorps dans le LCS ?

Un nombre croissant de tableaux neurologiques est associé à la présence d'anticorps dans le LCS. Pour la plupart, leur détection dans le sérum suffit (anticorps anti-HU, anti-GAD, anti-aquaporine). Ils peuvent également être recherchés dans le LCS. Pour d'autres, la recherche se fait dans le sang et dans le LCS (anticorps anti-TPO), ou enfin exclusivement dans le LCS (anticorps anti-NMDAr, anti-AMPAr, etc.) [4].

Maladies systémiques inflammatoires associées
à des anomalies du LCS

Connectivites

Neurolupus

Les manifestations neuropsychiatriques touchent environ 50 % des patients atteints de lupus érythé­mateux systémique (LES) [5], dont 28 % au dia­gnostic. Celles-ci sont protéiformes, pouvant aller du trouble de l'humeur à la psychose ou l'épilepsie. Ces atteintes neurologiques sont associées à un moins bon pronostic et seraient à l'origine du décès chez les patients lupiques dans 19 % des cas. Dans le neurolupus, l'objectif de la PL est d'éliminer les diagnostics différentiels infectieux ou médicamenteux et doit inclure la recherche du virus herpes simplex (HSV) et de JC virus. Entre 30 et 90 % des patients atteints de neurolupus actif ont des anomalies modérées et non spécifiques du LCS et des signes francs de poussée lupique avec élévation des anticorps anti-ADN natifs et diminution de la fraction C3 du complément sérique. Ces anomalies sont associées à un moins bon pronostic (6). L'analyse du LCS montre typiquement une élévation modérée des lymphocytes, associée à une élévation de la protéinorachie et à une glycorachie normale ou discrètement diminuée. Des BOC sont retrouvées chez 15 à 85 % des patients. Certains anticorps ont été observés dans le sérum aussi bien que dans le LCS au cours du neurolupus : anticorps antiprotéine P ribosomale, anti-NR2, anti-GABARB1b, anti-GABARB2b, anti-endothélium ou antineuronaux. La place de leur dosage dans le LCS dans la prise en charge du neurolupus n'est pas définie. De nombreux cas de méningites aseptiques secondaires à la prise de médicaments, et en particulier d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), ont été rapportés chez les patients lupiques, ce diagnostic doit donc systématiquement être évoqué.

Syndrome de Gougerot-Sjögren primitif

Le syndrome de Gougerot-Sjögren primitif (SGSP) peut se compliquer dans 20 % des cas (dont 5 % au diagnostic) d'une atteinte du système nerveux périphérique (SNP) et dans 2,7 % des cas (dont 1,8 % au diagnostic) d'une atteinte du SNC, à type de méningite, méningoencéphalite, rhombencéphalite ou myélite. Ces manifestations peuvent être spécifiques de la maladie ou compliquer une maladie associée au SGSP. Dans les SGSP avec ou sans atteinte neurologique, des anomalies non spécifiques du LCS ont été décrites, à type de pléiocytose lymphocytaire modérée de 5 à 110 cellules/mm3, de dysfonction de la BHM et/ou de synthèse intrathécale d'IgG (30 % des cas de neuro-Sjögren) [7]. Toute manifestation neurologique associée à une méningite lymphocytaire aseptique et/ou une altération de la BHM et/ou une synthèse intrathécale d'IgG peut faire évoquer le diagnostic de SGSP.

Connectivite mixte

Les patients atteints de connectivite mixte (CM) présen­tent des complications neurologiques centrales, avec une fréquence estimée entre 15 et 55 %. Ces atteintes peuvent être secondaires à une pathologie associée à la CM comme le LES ou le SGSP, secondaires à un traitement médicamenteux, en particulier les AINS (8), ou spécifiques de la maladie.

Si des atteintes neurologiques multiples ont été rapportées, l'atteinte spécifique du SNC la plus fréquente dans la CM est la méningite lymphocytaire, parfois compliquée de pachyméningite (9). La pléiocytose est faible (< 50 cellules/mm3), à prédominance de lymphocytes (10), la glycorachie est normale et la protéinorachie, modérément augmentée (< 2 g/l). On peut mettre en évidence une synthèse intrathécale d'anticorps anti-U1 RNP dans le LCS en plus grande quantité que dans le sang, avec un taux cérébrospinal corrélé à l'activité de l'atteinte neurologique (10).

Neurosarcoïdose

Parmi les patients atteints de sarcoïdose, 5 à 15 % vont développer une atteinte neuroméningée. Les signes neurologiques sont inauguraux de la sarcoïdose dans plus de 50 % des cas. L'atteinte méningée constitue un argument important du dia­gnostic, visible sur l'IRM chez 50 % des patients. Une cytorachie lymphocytaire (CD3, CD4) variable entre 5 et 1 500 cellules/mm3 est rapportée. Une hyperprotéinorachie est observée chez 60 % des patients et une synthèse intrathécale d'immunoglobulines, chez 40 % des patients (11). Une hypoglycorachie peut être retrouvée chez 14 % des patients. Une élévation de l'enzyme de conversion peut également être observée chez 46 à 67 % des patients (2, 11).

Vascularites

Maladie de neuro-Behçet

Une atteinte neurologique survient dans 9 % des syndromes de Behçet. Il s'agit dans 80 % des cas d'une atteinte inflammatoire du SNC et dans 20 % des cas d'une thrombose veineuse cérébrale ou d'une hypertension intracrânienne à LCS anormal (12). Les atteintes inflammatoires sont dominées par les méningoencéphalites subaiguës du tronc cérébral (51 %) ou du diencéphale (15 %), mais on retrouve également des atteintes médullaires (14 %). La pléiocytose peut être à prédo­minance tantôt de polynucléaires neutrophiles (PNN) [54 %, médiane : ­10/­mm3, étendue : 0-1 100/­mm3], tantôt de lympho­cytes (46 %, médiane : 30/­mm3, étendue : 0-485/­mm3). Le degré de cellularité est un facteur pronostique de rechute. La protéinorachie en revanche est modérément augmentée : médiane 0,6 g/l, maximum 1,5 g/l, avec un index IgG augmenté dans 73 % des cas, et des BOC IgG dans 16 % des cas (12). La présence de BOC peut poser des problèmes de diagnostic différentiel avec la SEP en cas de lésions démyélinisantes périventriculaires.

Vascularites à ANCA

La granulomatose avec polyangéite (GPA) est une vascularite systémique associée aux ANCA (Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies) se ­compliquant dans 7 à 11 % des cas par des atteintes du SNC. La GPA donne 3 types d'atteintes distinctes du SNC : les atteintes du sinus caverneux par extension des lésions inflammatoires granulomateuses nasosinusiennes, les atteintes méningées parfois étendues aux structures adjacentes, et les atteintes vasculaires par lésions de vascularite des petits vaisseaux (13).

Vascularite cérébrale primitive

La vascularite cérébrale primitive (VCP) est une pathologie rare caractérisée par la présence d'un déficit neurologique acquis sans étiologie retrouvée au bilan initial, des lésions évocatrices de vascularite en imagerie ou en anatomopathologie et l'exclusion de toute vascularite cérébrale secondaire. L'analyse du LCS est en effet anormale chez 80 à 90 % des patients avec une hyperprotéinorachie modérée (< 1 g/l, pouvant parfois aller jusqu'à 4 g/l) et une hypercellularité à prédominance de polynucléaires neutrophiles, de lymphocytes ou une formule panachée. L'analyse du LCS doit être exhaustive afin d'éliminer les infections, telles que les herpes virus, la syphilis, la tuberculose ou le VIH ainsi que les lymphomes (14).

Polychondrite chronique atrophiante

La polychondrite chronique atrophiante touche rarement le SNC. Elle est attribuée à une vascularite des petits vaisseaux. Dans la moitié des cas rapportés, la pléiocytose est à prédominance de polynucléaires (médiane : 40 cellules/mm3, maximum : 4 080 cellules/mm3) et dans l'autre moitié à prédo­minance de lymphocytes (médiane : 90 cellules/­mm3, maximum : 19 920 cellules/mm3). La protéinorachie est modérément augmentée (médiane : 0,86 g/l, maximum : 1,76 g/l). Enfin, le rapport glycorachie/glycémie est inférieur à 0,5 dans 3 cas rapportés sur 5 où la glycémie et la glycorachie étaient disponibles.

Syndrome de Susac

Le syndrome de Susac est une vascularite des microvaisseaux responsable d'une triade clinique associant des anomalies du SNC, des occlusions des branches artérielles rétiniennes et une hypoacousie neurosensorielle. Dans une revue de la littérature, J. Dörr et al. (15) ont décrit les anomalies les plus fréquemment rencontrées : cellularité supérieure à 5 cellules/mm3 (45 % des patients, médiane : 12 cellules/mm3), une protéinorachie supérieure à 0,5 g/l (84 % des patients, moyenne : 1,62 g/l), une altération de la BHM (29 % des patients), pas d'hypo­glycorachie. Le principal diagnostic différentiel du syndrome de Susac est la SEP.

Maladie d'Erdheim Chester

La maladie d'Erdheim Chester est une histiocytose non langerhansienne atteignant généralement les os longs, les poumons, la région rétropéritonéale et l'orbite. Le SNC est atteint dans 25 à 50 % des cas au cours de la maladie et peut la révéler.

Conclusion

Les indications de la PL sont très larges dans le dia­gnostic et le suivi des maladies systémiques. Elle est indispensable pour éliminer les infections, notamment opportunistes. En revanche, dans les maladies auto-immunes avec atteinte neurologique, l'analyse cytologique et protéique du LCS est peu sensible et spécifique, les résultats doivent être intégrés au reste des informations disponibles sur le patient et sa pathologie. La recherche d'anticorps, de certaines cytokines et le phénotypage lymphocytaire dans le LCS semblent prometteurs, mais leur place dans la stratégie diagnostique de chacune de ces maladies n'est pas encore définie.■

Références

1. Xu HB, Jiang RH, Li L et al. Diagnostic value of adenosine deaminase in cerebrospinal fluid for tuberculous meningitis: a meta-analysis. Int J Tuberc Lung Dis 2010;14:1382-7.

2. Bridel C, Courvoisier DS, Vuilleumier N, Lalive PH. Cerebrospinal fluid angiotensin-converting enzyme for diagnosis of neurosarcoidosis. J Neuroimmunol 2015;285:1-3.

3. Cassoux N, Giron A, Bodaghi B et al. IL-10 measurement in aqueous humor for screening patients with suspicion of primary intraocular lymphoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007;48:3253-9.

4. Linnoila JJ, Rosenfeld MR, Dalmau J. Neuronal surface antibody-mediated autoimmune encephalitis. Semin Neurol 2014;34:458-66.

5. Unterman A, Nolte JE, Boaz M et al. Neuropsychiatric syndromes in systemic lupus erythematosus: a meta-analysis. Semin Arthritis Rheum 2011;41(1):1-11.

6. Joseph FG, Lammie GA, Scolding NJ. CNS lupus: a study of 41 patients. Neurology 2007;69:644-54.

7. Pars K, Pul R, Schwenkenbecher P et al. Cerebrospinal fluid findings in neurological diseases associated with Sjögren’s syndrome. Eur Neurol 2017;77:91-102.

8. Karmacharya P, Mainali NR, Aryal MR, Lloyd B. Recurrent case of ibuprofen-induced aseptic meningitis in mixed connective tissue disease. BMJ Case Rep 2013 Apr 30;2013.

9. Ahmadi-Simab K, Lamprecht P, Reuter M, Gross WL. Pachymeningitis in mixed connective tissue disease. Ann Rheum Dis 2005;64:1656-7.

10. Sato T, Fujii T, Yokohama T et al. Anti-U1 RNP antibodies in cerebrospinal fluid are associated with central neuropsychiatric manifestations in systemic lupus erythematosus and mixed connective tissue disease. Arthritis Rheum 2010;62:3730-40.

11. Fritz D, van de Beek D, Brouwer MC. Clinical features, treatment and outcome in neurosarcoidosis: systematic review and meta-analysis. BMC Neurol 2016;16(1):220.

12. Akman-Demir G, Serdaroglu P, Tasçi B. Clinical patterns of neurological involvement in Behçet’s disease: evaluation of 200 patients. The Neuro-Behçet Study Group. Brain 1999;122(Pt 11):2171-82.

13. De Luna G, Terrier B, Kaminsky P et al. Central nervous system involvement of granulomatosis with polyangiitis: clinical-radiological presentation distinguishes different outcomes. Rheumatology 2015;54:424-32.

14. Salvarani C, Brown RD, Hunder GG. Adult primary central nervous system vasculitis. Lancet 2012;380(9843):767-77.

15. Dörr J, Krautwald S, Wildermann B et al. Characteristics of Susac syndrome: a review of all reported cases. Nat Rev Neurol 2013;9:307-16.

Liens d'interêts

N. Gaudré, S. Ismaël, S. Lechtman, O. Mangin et D. Sène déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteur
Pr Damien SÈNE

Médecin
Médecine interne
Hôpital Lariboisière, Paris
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Neurologie
Mots-clés