Mise au point

Maladies parodontales et accident vasculaire cérébral

Mis en ligne le 21/03/2018

Mis à jour le 24/03/2018

Auteurs : A. Brun, H. Rangé, P. Bouchard

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  • Les parodontites sont parmi les maladies inflammatoires chroniques de bas grade les plus fréquentes (46 % de la population mondiale est concernée).
  • On retrouve une association positive entre parodontites chroniques et maladies athéromateuses. En présence d'une parodontite, le risque de faire un accident vasculaire cérébral est augmenté.
  • De l'ADN de bactéries parodontales a été retrouvé dans différents tissus vasculaires. Elles partici­peraient à la complication de la pathologie athéromateuse par activation et recrutement des polynucléaires neutrophiles.
  • Le traitement parodontal permet une réduction de l'inflammation systémique et l'amélioration de la fonction endothéliale. Une faible réponse au traitement parodontal est corrélée à une augmentation de l'incidence des événements cardiovasculaires.

Des travaux récents laissent entrevoir la possibilité d'une réduction des accidents vas­-
culaires cérébraux (AVC) chez des malades atteints de parodontite lorsque cette dernière est traitée. Qu'en est-il vraiment et que peut-on espérer de la recherche dans l'avenir ?

Accidents vasculaires cérébraux et hypothèse infectieuse

Les AVC sont la deuxième cause de mortalité dans le monde, après les cardiopathies ischémiques (1). Ils sont également responsables d'invalidités importantes et à long terme. Dans de nombreux cas, l'athérosclérose est l'étiologie principale. Elle est caractérisée par le développement d'une plaque, principalement carotidienne pour ce qui concerne les atteintes cérébrales (figure 1), menant à l'épaississement de la paroi vasculaire. Elle aboutit à la thrombose par rupture (2). Si l'implication des lipides dans le développement précoce de la plaque n'est plus à démontrer et si de nombreux facteurs de risque (tabac, diabète, hypertension artérielle, âge, sexe masculin, etc.) sont déjà connus (3), de nombreuses interrogations persistent quant aux événements biologiques apparaissant aux stades tardifs de la pathologie et conduisant à la plupart des complications cliniques.

L'hypothèse infectieuse, émise dès le XIXe siècle, est particulièrement discutée depuis les années 1980. Le développement des techniques de micro­biologie et de biologie moléculaire (amplification de l'ADN) a permis une meilleure compréhension de la relation athérosclérose-bactérie. Aujourd'hui, des travaux décrivent par exemple des changements dans la composition du microbiote intestinal chez les patients atteints d'AVC (4, 5). On observe également une stabilisation des lésions cérébrales et une amélioration des suites post-AVC lors d'une transplantation thérapeutique de microbiote fécal visant à normaliser la dysbiose consécutive à un événement ischémique (6).

La cavité orale, porte d'entrée du tractus digestif, est le siège de nombreuses pathologies d'origine infectieuse, telles que les maladies parodontales. Dès les années 1990, des travaux se sont intéressés à l'association entre infection orale et pathologie systémique en général, et cardiovasculaire en particulier (7). Depuis, l'impact de la mauvaise santé orale, comprenant le nombre de dents absentes, et de la mauvaise hygiène buccodentaire, a fait l'objet de nombreuses investigations (8). Les maladies parodontales, parce qu'elles sont intimement associées au contrôle de la plaque dentaire et aboutissent, en l'absence de traitement, à la perte des dents, sont les plus étudiées.

Explorer l'implication de ces maladies et du microbiote oral dans le développement des pathologies cérébrovas­culaires est de la plus haute importance en raison de la grande prévalence des maladies parodontales et de la facilité avec laquelle il est possible de les prévenir.

Maladies parodontales : des affections fréquentes et traitables

Le parodonte correspond à l'ensemble des tissus de soutien de la dent (du grec “par” autour et “odonte” la dent, littéralement “autour de la dent”). Il est composé de la gencive (seule partie visible à l'œil nu), du cément (recouvrant la racine de la dent), de l'os alvéolaire (en continuité avec le maxillaire et la mandibule) et du ligament alvéolodentaire (à ­l'interface entre le cément et l'os).

Les maladies parodontales sont des maladies inflammatoires multifactorielles, causées par l'accumulation et l'organisation des bactéries buccales en un biofilm (9). Elles sont caractérisées par l'atteinte d'un ou de plusieurs tissus de soutien dentaires (figure 2). Les gingivites correspondent à une atteinte superficielle et réversible des tissus (figure 3). En l'absence de traitement et chez des sujets susceptibles, les gingivites peuvent évoluer en parodontites qui sont des formes dites irréversibles des maladies parodontales avec destruction des tissus profonds de l'attache dentaire provoquant mobilité et perte des dents atteintes (figure 4A, B et C). Les parodontites sont parmi les maladies inflam­matoires chroniques de bas grade les plus fréquentes puisqu'elles touchent 46 % de la population mondiale (10). En France, l'enquête NPASES 1 a montré que 75,3 % de la population adulte présentait une perte d'attache de plus de 3 mm (11).

Les premières études épidémiologiques attestant d'une relation entre parodontite et manifestations cliniques de l'athérosclérose datent de la fin des années 1980 (12). De plus récents travaux confirment cette interrelation et ce, indépendamment des nombreux facteurs de risque partagés, comme la consommation de tabac ou encore la présence d'un diabète non équilibré, bien qu'un manque d'études cliniques sur le sujet se fasse ressentir, les résultats étant moins nets après ajustement (13-15).
Une méta-­analyse récente indique qu'en cas de parodontite, le risque de faire un AVC est significativement augmenté pour les études de cohorte (RR = 2,52 [IC95 : 1,77-3,58]) et pour les études cas-contrôles (RR = 3,04 [IC95 : 1,10-8,43]) [16]. De manière cohérente, chez les malades ayant fait un AVC ou un accident ischémique transitoire (AIT), la parodontite sévère est associée à une augmentation de l'épaisseur des plaques d'athérome (17).

Le traitement des maladies parodontales est relativement simple lorsque celles-ci n'ont pas atteint un degré de sévérité excessif. Ces maladies sont également faciles à prévenir en respectant des conseils d'hygiène dentaire quotidiens. Il s'avère donc évident que l'étude de l'association entre maladies parodontales et AVC doit être confirmée par des études d'intervention.

Traitement parodontal et athérosclérose

La prévention des maladies parodontales repose sur la désorganisation biquotidienne du biofilm bactérien à l'aide d'un matériel d'hygiène orale adapté − brossage des dents 2 fois par jour − et sur un détartrage 1 ou 2 fois par an (en fonction de l'âge) chez un professionnel. En cas de gingivite ou de parodontite, l'élimination individuelle soigneuse de la plaque dentaire est un prérequis indispensable pour obtenir la cicatrisation des lésions et l'arrêt de la maladie. Le praticien s'occupera de l'élimination des dépôts de tartre et de la désorganisation du biofilm sous-gingival, via l'utilisation d'une instrumentation ultrasonore (faisant vibrer un insert métallique à grande vitesse). En présence de lésions trop profondes ou difficiles d'accès, une thérapeutique plus poussée, dite chirurgicale, permettant l'assainis­sement et parfois le comblement de certaines lésions osseuses peut être envisagée (18).

Ces traitements déclenchent d'abord une réponse inflammatoire systémique aiguë, puis ils vont être suivis d'une réduction progressive de cette inflammation, d'une amélioration de la fonction endothéliale (19) ainsi que d'une modification du shear-stress (i.e. des contraintes de cisaillement perturbant le flux sanguin) au niveau de la paroi carotidienne (20). En 2007, une étude interventionnelle portant sur 100 patients a montré une corrélation significative entre l'amélioration de la fonction endothéliale, évaluée par la mesure de la dilatation de l'artère brachiale, 6 mois après un traitement parodontal, et l'amélioration de l'état parodontal en réponse au traitement (21). Une diminution de la progression de l'épaisseur de l'intima-média carotidienne liée à une amélioration clinique et microbiologique de l'état parodontal a également été constatée sur une période de suivi de 3 ans (22). Enfin, une légère diminution de la protéine C réactive (de 0,23 à 0,5 mg/l) a été observée après traitement parodontal (23).

Ces résultats ont été confirmés par d'autres études, qui retrouvent aussi une amélioration d'un certain nombre de biomarqueurs de l'athérosclérose (choles­térol total, HDL-cholestérol, IL-6, etc.) [24]. De manière très intéressante, il a récemment été montré qu'une faible réponse au traitement parodontal 1 an après sa mise en œuvre était corrélée à une augmentation de l'incidence des événements cardiovasculaires (RR = 1,28 [IC95 : 1,07-1,53]) après ajustement avec les facteurs confondants (25).

Modèles expérimentaux, études interventionnelles et hypothèses biologiques : que faut-il en penser ?

De nombreuses équipes travaillent à mieux ­comprendre ces liens, à partir de modèles animaux et d'études cliniques. Elles ont ainsi démontré que l'infection par Porphyromonas gingivalis (Pg), un pathogène parodontal majeur, accélérait la progres­sion de l'athérosclérose chez des souris ApoE déficientes, de manière bien plus importante que chez les souris contrôles (26, 27). S. Delbosc et al. (28) ont présenté un modèle expérimental d'anévrysme de l'aorte abdominale (modèle de développement des plaques d'athérome) chez le rat pour lequel Pg a été injecté 1 fois par semaine pendant 4 semaines dans la circulation sanguine. Ces injections répétées ont induit une augmentation significative de la taille de l'anévrysme, associé à un recrutement neutrophilaire important (figure 5). Les modèles animaux associant maladie parodontale et AVC ne sont pas fréquents. L'analyse de la fonction endothéliale chez des rats SHRSP (modèle génétique d'hypertension sévère et d'AVC) infectés par Pg indique une altération de la fonction vasculaire au sein de la microcirculation orale comparativement aux groupes SHRSP seul ou Pg seul (29).

Dans le contexte de la maladie parodontale, le passage de bactéries faiblement pathogènes, princi­palement des bactéries à Gram négatif anaérobies (30), dans le flux sanguin est fréquent (31). Pg, Tannerella forsythia (Tf), Treponema denticola (Td) et, dans une moindre mesure, Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa) ont montré leur capacité à traverser la barrière épithélioconjonctive gingivale (32), ainsi que l'endothélium vasculaire. L'ADN de ces pathogènes a été identifié dans les plaques d'athérome de divers tissus vasculaires (33-35), permettant d'imaginer leur rôle dans le dévelop­pement de la pathologie athéromateuse. Cependant, la détection de ces micro-organismes est difficile à interpréter et de nombreux autres microbiotes (intestinal, pulmonaire, etc.) peuvent contribuer au développement des lésions (36, 37).

Plusieurs hypothèses pathogéniques non exclusives sont avancées, mettant en balance le rôle direct ou indirect des bactéries, pour comprendre les relations entre ces 2 pathologies.

  • La première hypothèse implique les nombreux facteurs de virulence de ces bactéries (gingipaïnes, lipopolysaccharides, fimbriae, etc.). Localisées aux sites des lésions, elles pourraient fragiliser la plaque amenant à une rupture précoce et limiter sa cicatrisation, aboutissant à des complications cliniques. Cette supposition s'envisage d'autant mieux si les bactéries sont encore vivantes après leur passage dans la circulation sanguine et au moment de leur arrivée sur site. Seule une équipe est parvenue à le démontrer à ce jour (38).
  • La deuxième hypothèse suppose un mécanisme indirect aboutissant à l'activation de la réponse immune innée par élévation plasmatique et locale des molécules pro-inflammatoires. Tout comme au niveau de la plaque d'athérome, le rôle des poly­nucléaires neutrophiles (PNN) au niveau de la destruction de l'attache épithélio­conjonctive de la gencive sur la dent est primordial. Ainsi, les cytokines pro-inflammatoires et autres médiateurs produits localement au niveau des poches parodontales en réponse aux bactéries parodontopathogènes vont pouvoir se retrouver dans la circulation sanguine. Cette augmentation chronique de l'inflammation systémique pourrait conduire à la mise en place d'un état prothrombotique de l'endothélium vasculaire favorisant l'initiation et l'accélération du développement des lésions athéro­mateuses (39).
  • La troisième hypothèse suggère que l'arrivée des bactéries (intactes, sous forme de débris ou transportées par des leucocytes) au niveau de la plaque d'athérome et du thrombus entraîne une réponse immunitaire innée locale disproportionnée (dégranulation des PNN avec libération d'enzymes) fragilisant la plaque (40).
  • La dernière hypothèse s'intéresse aux anticorps spécifiques produits en réponse à la présence de bactéries circulantes et tissulaires. Ce phénomène caractérisé par un “mimétisme moléculaire” est appelé réactivité croisée. Certains de ces anticorps pourraient favoriser ou influencer les réponses inflammatoires et systémiques au sein des lésions athéromateuses en reconnaissant le soi comme pathogène (41).

Conclusion

Bien que les traitements parodontaux entraînent une amélioration à moyen terme (6 mois) de l'inflam­mation systémique, de la dysfonction endothéliale et de certains biomarqueurs corrélés aux événements cardiovasculaires, la diminution d'événements cardiovasculaires, en particulier d'AVC, consécutive à un traitement parodontal n'a pas à ce jour été mis en évidence. Des études interventionnelles plus complètes et de long terme doivent être mises en œuvre pour confirmer ces premières données. En France, le projet iVasc (www.ivasc.eu), orienté sur l'infarctus du myocarde, a été lancé à cet effet et le recrutement d'une cohorte est en cours. En ce qui concerne la biologie, les études nous amènent à privilégier l'hypothèse d'une amplification disproportionnée de la réponse immunitaire innée occasionnant une aggravation de la pathologie athéromateuse ayant pour conséquence des complications cliniques, sans pour autant exclure les autres. En l'absence de données précises, une prise en charge précoce des maladies parodontales par une politique de prévention adaptée devrait être la règle chez les patients à risque cardiovasculaire (homme, âgé de 50 ans, avec facteurs de comorbidité).■


FIGURES

Références

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Liens d'interêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteurs
Dr Adrian BRUN

Hôpital Henri-Mondor, Créteil, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Hélène RANGÉ

Chirurgien-Dentiste, Hôpital Rothschild, Paris, France

Contributions et liens d’intérêts
Pr Philippe BOUCHARD

Chirurgien-Dentiste, Hôpital Rothschild, Paris, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Neurologie
thématique(s)
Neurovasculaire - Céphalées
Mots-clés