Mise au point

Microsaignements cérébraux et utilisation des traitements en neurologie vasculaire

Mis en ligne le 29/12/2017

Auteurs : L. Puy, M. Edjlali, C. Oppenheim, É. Jouvent

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  • Les microsaignements cérébraux sont présents chez 5 % des sujets âgés sains, 1/3 des patients aux antécédents d'AVC ischémique et 2/3 des patients aux antécédents d'AVC hémorragique.
  • Le nombre et la localisation des microsaignements sont de plus en plus souvent intégrés aux décisions thérapeutiques en neurologie vasculaire. Il reste fondamental de clairement distinguer le poids de données issues d'essais thérapeutiques randomisés de celui de données observationnelles.
  • Les microsaignements sont souvent considérés comme des marqueurs exclusifs du risque hémorragique, mais leur présence est aussi associée à une augmentation du risque d'AVC ischémique aussi bien en prévention primaire que chez les patients aux antécédents d'AVC.

Les microsaignements (MS) sont visibles en IRM en T2 écho de gradient ou en susceptibilité magnétique. Il s'agit de vides de signal locaux, de petite taille, avec un diamètre inférieur à 5 voire 10 mm, liés dans la plupart des cas à des dépôts d'hémosidérine. La définition précise des MS et leurs diagnostics différentiels ont fait l'objet d'un consensus international (les critères STRIVE). La présence de MS sur une IRM cérébrale est un phénomène fréquent. Leur prévalence est d'environ 5% chez les sujets âgés en population générale et peut dépasser 50% chez les patients aux antécédents d'AVC, notamment hémorragiques (1). L'objectif de cette mise au point est d'identifier d'éventuelles circonstances, en phase aiguë de l'AVC comme en prévention primaire ou secondaire, dans lesquelles la présence et/ou le nombre de MS conduirait à moduler une prise en charge déjà définie.

Les MS ont longtemps été considérés comme des marqueurs du risque hémorragique, mais des données récentes suggèrent qu'ils pourraient être aussi des marqueurs du risque ischémique (2). En effet, dans une méta-analyse récente portant sur des patients ayant eu un AVC ischémique ou un AIT (accident ichémique transitoire), la présence de MS était associée de manière indépendante à une augmentation du risque de récidive d'AVC ischémique, suggérant que les MS seraient un marqueur de sévérité de l'atteinte vasculaire et pas seulement du risque hémorragique (2). Des résultats similaires ont été observés dans le modèle CADASIL, ce qui confirme que le lien entre MS et risque ischémique n'est pas en rapport avec des différences thérapeutiques chez les sujets âgés dont l'AC/FA pourrait, par exemple, ne pas être anticoagulée en présence de MS (3).

Dans l'étude en population générale de Rotterdam (4 579 participants âgés de 64 ans en moyenne suivis pendant 5 ans), la présence de MS sur l'IRM à l'inclusion était associée à un nombre 2 fois supérieur d'AVC à 5 ans, indépendamment de l'âge et du sexe. La présence d'au moins un MS lobaire (figure 1A) était associée à un risque 5 fois supérieur d'AVC hémorragique mais pas au risque d'AVC ischémique. En revanche, la présence d'au moins un MS profond (figure 2A) était associée à un risque 6 fois supérieur d'AVC hémorragique et à un risque 3 fois supérieur d'AVC ischémique (4).

Après un AVC hémorragique profond (figure 2B), la présence d'un ou plusieurs MS profond(s) ne semble pas permettre de mieux estimer le risque de récidive (4). En revanche, après un AVC hémorragique lobaire (figure 1B), la présence et le nombre de MS lobaires sont associés à une augmentation du risque de récidive, en particulier en présence d'une hémosidérose méningée.

L'ensemble de ces données montre que la présence, le nombre et la localisation des MS pourraient aider à mieux évaluer le risque d'événements ischémiques ou hémorragiques. Pourtant, aucun essai randomisé contrôlé n'a été à notre connaissance fondé sur l'inclusion et/ou la stratification des patients en fonction des MS. C'est donc à partir de l'interprétation nécessairement prudente de données indirectes, observationnelles, que nous proposons cette revue.

Microsaignements et AVC en phase aiguë

Microsaignements et thrombolyse intraveineuse ± thrombectomie

Le traitement par thrombolyse intraveineuse à la phase aiguë de l'AVC ischémique est associé à un risque d'hémorragie symptomatique de l'ordre de 6 % (étude NINDS). Certaines observations ont montré des saignements post-rtPa en lieu et place d'un MS avant traitement tandis que d'autres ont rapporté des transformations hémorragiques à distance de toute lésion sur l'imagerie d'admission.

Dans l'étude multicentrique BRASIL qui incluait 560 patients, parmi lesquels 87 présentaient au moins un MS, il y avait une augmentation non significative du nombre de transformations hémorragiques symptomatiques (définies par une aggravation de 4 points au moins du score NIHSS associé à la présence d'un hématome sur l'imagerie de contrôle – 5,8% en présence de MS versus 2,7%, p = 0,17) (5). Dans une étude française plus récente portant sur 717 patients thrombolysés, les 150 patients ayant au moins un MS n'avaient pas plus de transformations hémorragiques symptomatiques, quelle que soit la définition retenue et il n'y avait pas de différence de handicap à 3 mois (odds ratio  =  1,03; IC95 : 0,96–1,11 par augmentation d'un MS ; p = 0,37) [6]. Finalement, dans une méta-analyse (incluant les données de BRASIL mais pas le travail français) portant sur 2 028 patients, les patients ayant au moins 1 MS avaient un risque de transformation hémorragique symptomatique significativement plus élevé (quelle que soit la définition retenue) de 8,5% comparé à un risque de 3,9% chez les patients sans MS (7). Ces données ont été confirmées depuis par une autre méta-analyse sur les données individuelles de 2 479 patients, dans laquelle un seuil de 10 MS était associé à un risque multiplié par 18 de saignement, indépendamment du délai préthrombolyse, de la sévérité clinique, des facteurs de risques vasculaires, de la glycémie, de l'âge et du sexe (8). S'il est tentant d'intégrer ces informations aux décisions thérapeutiques, il faut rappeler que la thrombo­lyse intraveineuse a été validée sur scanner, et que son efficacité a donc été prouvée indépendamment du nombre de MS et de toute occlusion artérielle. S'il peut sembler intuitif de privilégier un traitement endovasculaire sans thrombolyse associée en cas d'occlusion proximale du polygone de Willis chez un patient ayant des MS multiples, des études sont nécessaires pour le démontrer. Par ailleurs, il semble difficile à l'heure actuelle de surseoir à une thrombolyse en raison de la présence de MS sur l'IRM chez un patient ne relevant pas d'une procédure endovasculaire mais ayant une indication du rtPA. Il est important de garder à l'esprit que les sous-groupes de patients ayant un AVC ischémique de petite taille bénéficient d'un effet de la thrombolyse de même ampleur que les autres, en dépit de l'absence d'occlusion artérielle et de l'éventuelle présence de MS.

Nous n'avons identifié qu'une seule étude sur le risque de thrombectomie en présence de MS, et elle porte sur un faible effectif (206 patients). La présence de MS n'était pas associée à un surrisque de complication hémorragique cérébrale intraparenchymateuse (symptomatique ou non) dans les 24 à 36 heures suivant le geste endovasculaire (16,2 % en présence de MS vs 19,5% en l'absence de MS, p = 0,81). Dans cette étude, 33,5% des patients avaient eu une thrombolyse au préalable (38,5% dans le groupe avec des MS et 24,3% dans le groupe sans, p = 0,13) [9].

Microsaignements et AVC ischémique hors procédure de revascularisation

Le risque de transformation hémorragique post-AVC ischémique a été peu étudié en dehors des traitements par thrombolyse intra­veineuse (i.v.). Dans un essai ayant comparé l'aspirine et les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) à dose curative débutées dans les 30 premières heures après un AVC associé à une fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV) documentée, le risque de survenue d'une hémorragie cérébrale symptomatique à 14 jours était de 1, 8% dans le groupe aspirine et de 2,7 % dans le groupe anticoagulants (étude HAEST). Dans une étude sans équivalent depuis, une augmentation du risque de transformation hémorragique avait été observée en présence de MS, indépendamment du score NIHSS initial chez les patients traités par aspirine ou héparinothérapie préventive, voire curative pour certains (odds ratio = 7,2, IC95 : 1,9-28,2, p = 0,003) [10]. Dans une étude ancillaire de CHANCE, dont l'objectif était de déterminer le bénéfice à 3 mois d'une double anti-agrégation plaquettaire pendant 3 semaines après un AIT ou un AVC ischémique mineur d'origine non cardioembolique, il a été observé un faible risque d'AVC hémorragique dans les 2 groupes (0,4% dans le groupe aspirine seul et 0,3% dans le groupe double anti-agrégation, p = 0,44) et ne retrouvaient pas de différence en termes d'incidence de MS entre le groupe aspirine seul et le groupe double anti-agrégation plaquettaire. Le petit nombre d'événements limite cependant la portée de ces résultats. À l'heure actuelle, il ne semble pas y avoir de raison de prendre en compte le nombre et/ou la localisation des MS à la phase aiguë de l'AVC ischémique chez des patients ne relevant pas d'une procédure de revascularisation.

Microsaignements en prévention secondaire

Après un AVC ischémique

Le risque d'AVC hémorragique est augmenté chez les patients ayant un antécédent d'AVC ischémique. L'origine athéromateuse pourrait être plus à risque qu'une origine cardioembolique. Si le risque de survenue d'un AVC hémorragique reste dans la plupart des cas moindre que celui de récidive d'AVC ischémique, la situation pourrait être différente chez les patients ayant de multiples MS lobaires, notamment s'ils sont associés à une hémosidérose méningée corticale et ainsi fortement évocateurs d'une angiopathie amyloïde cérébrale (AAC). Dans une étude prospective, parmi les 908 patients admis en phase aiguë pour un AVC ischémique et traités avec un seul anti-agrégant, l'âge et les MS étaient des prédicteurs indépendants du risque d'AVC hémorragique au cours du suivi. En présence de 5 MS ou plus, le risque d'AVC hémorragique était de près de 8 % sur un suivi moyen d'environ 2 ans et entraînait une mortalité de 4 % contre un risque de 0,6 % en l'absence de MS. Cependant, ces données issues d'une étude en population asiatique ne sont sans doute pas transposables à la population européenne (11). Dans une méta-analyse récente, les patients aux antécédents d'AVC ischémique ou d'AIT ayant un nombre de MS supérieur à 5 avaient un risque d'AVC hémorragique multiplié par 14 (12). Dans certains cas extrêmes, il pourrait donc être préférable de ne pas maintenir sur le long cours un traitement anti-agrégant (voire un traitement anticoagulant) après un AVC ischémique lorsque le risque estimé d'AVC hémorragique semble largement supérieur à celui de récidive d'AVC ischémique, mais il n'y a pas à notre connaissance d'essai thérapeutique le démontrant.

Après un AVC hémorragique

Chez les patients ayant un antécédent d'AVC hémorragique et présentant également un risque ischémique élevé, les traitements antithrombotiques peuvent être utilisés. Après un AVC hémorragique profond, le risque de récidive est inférieur à 2 % par an si la pression artérielle est correctement contrôlée. Dans ce contexte, l'utilisation d'aspirine ne semble pas poser de problème (13). Plusieurs registres ont par ailleurs montré que l'utilisation d'anticoagulants peut être envisagée (14) dès lors que la pression artérielle est parfaitement contrôlée. Le nombre et/ou la localisation de MS éventuellement associés ne semble pas apporter d'élément supplémentaire pour guider l'attitude thérapeutique. Après un AVC hémorragique lobaire, le risque de récidive indépendamment du nombre de MS est supérieur à 4 % par an. La présence de MS, surtout lorsque exclusivement lobaires, renforce la suspicion d'AAC et doit faire chercher une hémosidérose corticale, une leucopathie à prédominance postérieure ou des dilatations des espaces périvasculaires du centre semi-ovale ou sous-­corticaux, tous rendant plus probable encore l'hypothèse d'une AAC. Le risque de récidive pourrait ainsi atteindre 20 % par an en présence de MS corticaux multiples selon des études anciennes au cours desquelles la pression artérielle était peut-être moins bien controlée (15). Ce risque pourrait être encore plus élevé en cas d'association à une hémosidérose méningée. La prise d'aspirine pourrait augmenter le risque de récidive d'AVC hémorragique en présence de plusieurs MS corticaux (16). Le risque des anticoagulants, qu'il s'agisse des AVK (antivitamines K) ou des anticoagulants directs chez un patient qui aurait une FANV et un antécédent d'AVC hémorragique lobaire, est probablement très élevé mais il existe peu de données dans la litérature. Dans certains cas, la fermeture de l'auricule pourrait être proposée. Par ailleurs, les statines doivent être utilisées avec précaution car elles sont associées à une augmentation du risque hémorragique chez les patients aux antécédents d'AVC hémorragique. À l'heure actuelle, nous ne disposons pas de données permettant de stratifier le risque associé à la prise de statines en fonction de la présence et/ou du nombre de MS. Dans tous les cas et quel que soit le mécanisme sous-jacent, il convient de contrôler la pression artérielle, dont l'abaissement réduit le risque de récidive d'AVC hémorragique, y compris potentiellement en cas d'AAC (17).

Microsaignements et prévention primaire

L'AVC hémorragique est l'une des principales craintes d'un traitement au long cours par un traitement anti-agrégant plaquettaire ou par un traitement anticoagulant. Le bénéfice en prévention primaire de l'aspirine sur le risque d'AVC ischémique n'a pas été prouvé, mais reste suspecté dans des populations très sélectionnées et à haut risque vasculaire chez lesquelles la prescription d'un traitement anti-agrégant peut être discutée. Chez ces patients, la présence de MS lobaires multiples et/ou celle d'une hémosidérose corticale devraient faire éviter la prescription d'aspirine en prévention primaire. En ce qui concerne les anticoagulants, leur utilité en prévention primaire en cas de FANV pour réduire le risque d'AVC ischémique a été clairemement démontrée (de l'ordre de 70 %) et ne serait pas contrebalancé, dans la plupart des cas, par la mjoration du risque d'AVC hémorragique jusqu'à 0,5 % par an. Il existe des scores d'estimation du risque d'hémorragie cérébrale chez les patients en prévention primaire, mais leur valeur prédictive est très faible. Pour l'instant, la présence de MS ne semble pas devoir conduire à une contre-indication des anticoagulants, mais le développement de thérapeutiques alternatives comme la fermeture de l'auricule pourrait remettre en question cette attitude. À noter par ailleurs que des modèles d'aide à la décision suggèrent qu'il suffirait d'une multiplication du risque d'AVC hémorragique par 3 en présence d'un certain nombre et/ou localisation de MS pour inverser la balance bénéfice/risque des anticoagulants en cas de FAN V en prévention primaire (18).

Enfin, en population générale, bien que l'utilisation des statines pourrait être associée à la présence de microsaignements (19), une méta-analyse de 31 études controlées randomisées n'a observé qu'une augmentation faible et non significative du nombre d'AVC hémorragiques (20). En cas d'indication à un traitement par statine, la présence de MS ne semble pas justifier de les contre-indiquer.

Conclusion et perspectives

Les MS semblent permettre de stratifier le risque hémorragique mais aussi le risque ischémique chez les patients en neurologie vasculaire aussi bien qu'en population générale. Cependant, dans l'attente de données issues d'essais contrôlés chez des patients inclus ou stratifiés à partir des MS, il est important de rester prudent sur l'interprétation des données observationnelles. À l'heure actuelle, les situations dans lesquelles la présence, le nombre et/ou la localisation de MS implique(nt) de modifier une prise en charge thérapeutique établie en neurologie vasculaire restent exceptionnelles.■


FIGURES

Références

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Liens d'interêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteur
Pr Éric JOUVENT

Médecin
Neurologie
GH Saint-Louis-Lariboisière, AP-HP, Paris
France
Contributions et liens d'intérêts

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