Migraine chronique : quelles armes thérapeutiques ?
Le meilleur traitement de la migraine chronique est de la prévenir par une prise en charge globale centrée sur le patient. En cas de comorbidité, la stratégie thérapeutique doit tenir compte de l'influence du traitement antimigraineux sur la maladie comorbide et vice-versa. Le topiramate est le traitement préventif antimigraineux classique le plus efficace, mais son effet est modeste et 1 patient sur 2 l'abandonne après 2 mois. Dans l'essai-pivot PREEMPT, les injections péricrâniennes de toxine botulique de type A réduisent la fréquence des céphalées de moitié chez 12 % de patients de plus que le placebo (NNT : 8,3) avec des effets indésirables mineurs. Les anticorps monoclonaux anti-CGRP/récepteur sont les traitements préventifs les plus efficaces et les mieux tolérés de la migraine chronique (NNT moyen : 5,5). Leur rapport efficacité/effets secondaires est inégalé, mais leur prix élevé. La neurostimulation et les traitements non pharmacologiques ont une place limitée et/ou incertaine.
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J. Schoenen déclare être conseiller scientifique pour Teva, Novartis, Lundbeck, Man and Science.
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Figure 1. Spectre de sévérité de la maladie migraineuse et proportion estimée de sujets dans chaque sous-type.
Figure 2. Synopsis des facteurs favorisant la transformation d’une migraine épisodique en migraine chronique [2-4].
Figure 3. Nombre de migraineux chroniques à traiter pour observer un effet indésirable nécessitant l’arrêt du traitement (number needed to harm, NNH) (échelle logarithmique) et nombre de sujets à traiter pour obtenir un effet bénéfique (NNT) pour les 4 anticorps monoclonaux bloquant le CGRP, le topiramate et la toxine botulique de type A. La taille des bulles est proportionnelle au nombre de patients traités par le médicament dans les essais randomisés de phases II et III [18, 19].
Figure 4. Proportion de migraineux épisodiques et chroniques ayant une réduction de ≥ 50 % des céphalées mensuelles après 3 mois de traitement avec l’érénumab (à gauche) ou le frémanezumab (à droite) et pourcentage de patients passant de la forme chronique à la forme épisodique de migraine (# p = 0,05 Chi-square test).
Figure 5. Proportion de migraineux chroniques ayant une réduction de ≥ 50 % ou de ≥ 30 % des céphalées mensuelles après 3 mois d’érénumab : à gauche, patients ayant des périodes libres de douleur ; à droite, patients avec une céphalée continue (# p = 0,05 Chi-square test).
Figure 6. Algorithme pour une stratégie possible de prise en charge des patients souffrant de migraine chronique.
| Effet du traitement antimigraineux sur la maladie comorbide | Effet du traitement de la maladie comorbide sur la migraine | ||
|---|---|---|---|
| + (effet favorable) |
= (effet neutre) |
– (effet délétère) |
|
| + (effet favorable) |
1 thérapie peut suffire |
Thérapie antimigraineuse (ajouter une thérapie comorbide si nécessaire) |
Thérapie antimigraineuse et changer la thérapie comorbide |
| = (effet neutre) |
Thérapie comorbide (ajouter une thérapie antimigraineuse si nécessaire) |
Thérapies antimigraineuse et comorbide |
Changer la thérapie comorbide |
| – (effet délétère) |
Thérapie comorbide et changer la thérapie antimigraineuse |
Changer la thérapie antimigraineuse | Changer les thérapies antimigraineuse et comorbide |
| Bilan après 12 mois d’érénumab (140 mg/mois) | |
|---|---|
| Migraine épisodique (analyse en intention de traiter) | |
| Nombre de patients retenus | 62/80 (77,5 %) |
| Nombre de répondeurs ≥ 50 % (%) | 41 (51 %) |
| Arrêt pour inefficacité | 10 (12,5 %) |
| Arrêt pour effets indésirables | 2 (2,5 %) |
| Arrêt pour rémission | 6 (7,5 %) |
| Migraine chronique (analyse en intention de traiter) | |
| Nombre de patients retenus | 49/76 (64,5 %) |
| Nombre de répondeurs ≥ 50 % (%) | 31 (41 %) |
| Arrêt pour inefficacité | 23 (30 %) |
| Arrêt pour effets indésirables | 4 (5 %) |
| Arrêt pour rémission | 0 |
| Technique | Essais ouverts | Essais contrôlés contre placebo | Évidence d’effet préventif | Évidence d’effet aigu |
|---|---|---|---|---|
| Stimulations mini-invasives | ||||
| Occipitale | n = 6 | n = 3 | Incertaine | Nulle |
| Occipitale et trigéminale | n = 2 | Non | Incertaine | Insuffisante |
| Moelle épinière (C2) | n = 2 | Non | Incertaine | Nulle |
| Stimulations non invasives (transcutanées) | ||||
| Occipitale et trigéminale (Relivion®) | n = 1 | Non | Nulle | Insuffisante |
| Trigéminale (frontale) (Cefaly®) | n = 1 | Non | Incertaine | Insuffisante |
| Nerf vague (cervicale) (gammaCore®) | n = 2 | n = 2 | Incertaine | Insuffisante |
| Distante (membre supérieur) (Nerivio®) | n = 2 | Non | Nulle | Insuffisante |
| Magnétique unique (transcrânienne) (sTMS mini®) | n = 1 | Non | Incertaine | Insuffisante |
| Magnétique répétée (transcrânienne) | n = 2 | n = 3 | Incertaine (cortex moteur) Insuffisante (cortex frontal) |
Nulle |
| Courant direct (transcrânienne) | n = 1 | n = 4 | Incertaine | Nulle |
