Cas clinique

La stratégie diagnostique dans un vertige

Mis en ligne le 01/12/1998

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F i c h e à d é t a c h e r e t à a r c h i v e r N°13 La Lettre du Neurologue - n° 6 - vol. II - décembre 1998 Fiche La stratégie diagnostique dans un vertige La stratégie diagnostique dans un vertige Docteur Michel Toupet, 10, rue de la Falquière, 75015 Paris. technique Sous la responsabilité de leurs auteurs si le patient est encore en crise, au moment de l’examen, la manœuvre de Hallpike déclenche un vertige rotatoire paroxystique, habituable, et un nystagmus rotatoire géotropique, observable à l’examen direct à l’examen clinique ou à l’examen électronystagmographique, on met en évidence des signes d’atteinte centrale : poursuite oculaire saccadique nystagmus vertical inférieur, Scanner, IRM gaze nystagmus, test de fixation anormal et saccades dysmétriques l’augmentation de pression dans le conduit auditif externe de l’oreille sourde, Scanner déclenche un vertige et un nystagmus signes d’atteinte centrale (cf. supra), et ...................... IRM la prise de la pression artérielle couché et debout : holter tensionnel normalité du bilan neurologique en dehors des crises surdité unilatérale de perception endocochléaire surdité de perception rétrocochléaire IRM surdité mixte à tympanogramme normal surdité mixte à tympanogramme anormal Scanner le bilan audiologique complet est normal L’ensemble des manœuvres thérapeutiques est seule efficace parfois, rééducation de l’instabilité résiduelle. Aucun traitement médicamenteux n’a fait sa preuve Chirurgie de la tumeur Rééducation de l’instabilité résiduelle Antiagrégant plaquettaire Chirurgie de la brèche labyrinthique Rééducation de l’instabilité résiduelle Chirurgie de la tumeur Rééducation de l’instabilité résiduelle Praxinor ® , Tensoforil ® , DHE, Hept-a-myl ® Antimigraineux et hygiène de vie Traitement de la crise : Tanganil ® inj., Agyrax ® , Sibélium ® , Valium ® Traitement de fond : compensation : Tanakan ® , Serc ® Traitement anti-œdème : régime sans sel, diurétiques, glycérotone, Mannitol ® , urée Parfois le Ménière est corticosensible Si le Ménière est auto-immun : bolus d’immunosuppresseurs : méthotréxate Chirurgie ou irradiation stéréotaxique ensuite rééducation vestibulaire Traitement de fond au fluor : Zymafluor ® Traitement de protection de l’oreille interne : Tanakan ® Traitement de la crise : Tanganil ® inj., Agyrax ® , Sibélium ® ,Valium ® Traitement de fond : compensation : Tanakan ® , Serc ® Traitement de fond du terrain et de l’ensemble tubo-tympanique, antibiothérapie locale, contrôle sous microscope du risque de complication Traitement de la crise : Tanganil ® inj., Agyrax ® , Sibélium ® , Serc ® Traitement de fond : compensation : Tanakan ® , Serc ® vertige paroxystique positionnel bénin ou cupulolithiase du canal semi-circulaire postérieur petite tumeur du cervelet (généralement médiane) ou malformation d’Arnold-Chiari Accident ischémique transitoire vertébro-basilaire fistule labyrinthique tumeur du cervelet, accidents ischémiques de la fosse postérieure hypotension orthostatique migraine maladie de Ménière “Delayed vertigo” neurinome de l’acoustique otospongiose otite chronique “vestibulopathie récurrente” ou vertige paroxystique idiopathique de l’enfant sans signes audiologiques sans céphalées avec signes audiologiques avec céphalées avec signes audiologiques et sans céphalées avec céphalées et sans signes audiologiques avec céphalées, sans signes audiologiques avec signes audiologiques sans céphalées sans céphaées, sans signes audiologiques vertiges positionnels, rotatoires, durant 5 à 20 secondes... avec possibles signes neurovégétatifs non pas vertiges mais plutôt sensations vertigineuses avec phosphènes, paresthésies, acouphènes bilatéraux grandes crises de vertiges rotatoires durant 5 minutes à 5 heures.. avec fréquents signes neurovégétatifs Bilan audiométrique, impédance métrique, et potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral isolé, idiopathique, ou dans contexte viral ou vasculaire l’éruption zostérienne de la zone de Ramsay-Hunt contexte de traumatisme, de malformation congénitale favorisant, audiométrie, signe de fistule Scanner contexte d’accident de plongée l’épreuve calorique ne retrouve pas de déficit l’électronystagmographie avec étude de l’oculomotricité met en évidence des signes d’atteinte centrale (cf supra) réaction d’inclinaison oculaire déviation de la verticale visuelle subjective latéropulsion à la marche nystagmus de position ovar* pot. évov. sacculo-collique si surdité unilatérale même minime, et/ou acouphène unilatéral atteinte périphérique bilatérale modérée atteinte des voies proprioceptives, des centres et de la réponse motrice atteintes du système otolithique, cliniquement et ovar déficit vestibulaire important, bilatéral, à l’épreuve calorique l’examen neurologique, l’électronystagmographie avec étude de l’oculomotricité - atteinte centrale l’examen neurologique, l’électromyographie les circonstances : dépendance du lieu, tout le bilan neuro et électronystagmographique est normal Antiémétiques : Motilium ® et/ou Vogalène ® en suppo Synacthène ® immédiat puis retard, une ampoule/j pendant une semaine Rééducation (2 à 4 séances/semaine) + Tanakan ® (4c/j) + Serc ® (6 c/j) pendant deux mois Zovirax ® Antiémétiques : Motilium ® et/ou Vogalène ® en suppo Synacthène ® immédiat puis retard, une ampoule/j pendant une semaine Rééducation (2 à 4 séances/semaine) + Tanakan ® (4c/j) + Serc ® (6 c/j) pendant deux mois Repos au lit, immobile, pour éviter les fuites de liquide labyrinthique et permettre un colmatage spontané de la brèche Soins intensifs, en neurologie car risque d’aggravation et de fausse route lors de l’alimentation ou de vomissements Rééducation vestibulaire Rééducation vestibulaire Chirurgie ou irradiation stéréotaxique ensuite rééducation vestibulaire Tanakan ® , Serc ® , rééducation vestibulaire Rééducation vestibulaire Tanakan ® , Serc ® , rééducation vestibulaire Hygiène de vie, antimigraineux Rééducation vestibulaire Rééducation vestibulaire Médecine orthopédique Rééducation vestibulaire Anxiolytiques Psychothérapie comportementale Rééducation vestibulaire névrite vestibulaire ou neuronite vestibulaire névrite zostérienne fracture translabyrinthique accident barotraumatique de plongée accident du bulbe : type Wallenberg vasculaire du cervelet syndrome otolithique neurinome de l’acoustique presbyvestibulie presbyataxie déficit otolithique atteinte vestibulaire bilatérale type ototoxicité des aminosides migraine syndrome neurologique dégénératif traumatisme crânien troubles proprioceptifs agoraphobie et autres troubles psychologiques sans signes audiologiques sans céphalées avec signes audiologiques sans céphalées avec céphalées sans signes audiologiques avec signes audiologiques sans signes audiologiques un très grand vertige rotatoire durant plusieurs jours... avec forts signes neurovégétatifs, trompant souvent le diagnostic sensation de déplacement linéaire instabilité... sensation d’instabilité... potentiels évoqués auditifs : Rétrocochléaires Scanner, IRM * Off vertical axis rotation La Lettre du Neurologue - n° 6 - vol. II - décembre 1998 II La stratégie diagnostique dans un vertige
centre(s) d’intérêt
Neurologie,
Urologie