Thrombectomie : le jour d'après …

Après l'euphorie de l'année 2015 suscitée par la publication de 5 essais randomisés  dans le New England Journal of Medicine en faveur de la thrombectomie à la phase aiguë de l'accident vasculaire cérébral ischémique (AVCi), le principe de réalité nous interpelle quant à la mise en pratique de ce changement de paradigme. C'est une sorte de gueule de bois, le lendemain d'une belle fête, car maintenant il faut mettre tout cela en musique ! L'enjeu est d'intégrer la thrombectomie dans le “parcours patient”, dont une des spécificités est la chaîne des experts qui interviennent dans la prise en charge : urgentistes, neurologues, neuroradiologues, neuro-interventionnels, anesthésistes, réanimateurs… Ce bel exemple de pluridisciplinarité complexifie la mise en place de ce parcours dans tout le territoire, à l'heure où les déserts médicaux sont une réalité. Réunir toutes ces expertises dans une unité de lieu suppose des centres dits “lourds”, disposant d'équipements dédiés, forcément d'un nombre limité. La question qui suit est bien évidemment celle de la sélection des patients qui seront adressés directement à ces centres : quels en seront les critères ? À ce jour, les scores cliniques préhospitaliers existants restent décevants, car ils ne sont pas discriminants pour identifier les patients éligibles à la thrombectomie. L'absence de données solides nourrit la controverse et éloigne le consensus. C'est la place de l'unité neurovasculaire sans neuroradiologie interventionnelle qui se joue en filigrane. À moins que ce ne soit la réalisation des thrombectomies en dehors de centres lourds qui est en jeu ? Mais alors, avons-nous les moyens de traiter les patients partout et avec quel niveau d'expertise diagnostique et thérapeutique ? Les défis sont donc réglementaires, économiques et de formation.