Mise au point

Troubles psychiatriques au cours de la sclérose en plaques

Mis en ligne le 06/09/2018

Mis à jour le 19/09/2018

Auteurs : F. Cassedanne, M.C. Gay, N. Berle, O. Heinzlef

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Les comorbidités psychiatriques, en particulier la dépression et l'anxiété, sont fréquentes chez les patients atteints de SEP. Ces troubles sont sous-diagnostiqués, sous-traités et associés à une aggravation du handicap et à une diminution de la qualité de vie et de l'adhésion au traitement. Les troubles comportementaux sont plus fréquents que les troubles psychiatriques sévères et sont probablement consécutifs à une déficience cognitive. La toxicomanie peut également être sous-estimée. Bien que la fréquence élevée de la comorbidité psychiatrique soit due à des facteurs psychosociaux, la démyélinisation et l'inflammation pourraient jouer un rôle. La comorbidité psychiatrique chez les patients atteints de SEP mérite une attention clinique, car elle est associée à un risque accru de suicide.

Les troubles psychiatriques sont plus fréquemment rencontrés chez les patients atteints de SEP que dans la population générale (tableau). Dans une étude portant sur la comorbidité au moment du dia­gnostic de SEP, A. Fromont et al. (1) ont constaté que 42,5 % des femmes et 35,6 % des hommes atteints de SEP avaient un trouble psychiatrique, contre 29,9 % des femmes et 33,9 % des hommes non atteints. Ces troubles sont en général sous-­diagnostiqués et sous-traités, et ils sont associés à une diminution de l'adhésion au traitement, de l'état fonctionnel et de la qualité de vie (2). Plus encore, l'apparition d'un trouble psychiatrique avant le début de la SEP retarde le diagnostic de la maladie de 3,2 ans (1).

Suicide

Le taux de mortalité standardisé (SMR) est 2 fois plus important chez les patients atteints de SEP que dans la population générale. Les études menées en Scandinavie sur des registres de population fournissent des résultats concordants. Par exemple, en Suède (3), le SMR est de 2,3 chez les patients atteints de SEP, soit, en taux brut, 71 pour 100 000 personnes par an. La prévalence du suicide au cours de la SEP donne lieu à des estimations très variables, allant de 2,5 à 28,6 %, qui s'expliquent par des variations culturelles et des considérations méthodologiques.

Le risque est particulièrement élevé au cours des 5 premières années après le diagnostic de SEP et chez les hommes jeunes ayant eu un diagnostic avant l'âge de 30 ans. Chez les hommes (mais non chez les femmes), les facteurs de risque de suicide sont la comorbidité psychiatrique, la dépression, un antécédent de tentative de suicide, une incapacité fonctionnelle modérée ou une aggravation récente du handicap.

Dans une étude portant sur 140 patients atteints de SEP (4), la fréquence des intentions suicidaires est de 28,6 %. Les principaux facteurs de risque identifiés sont l'isolement social, une comorbidité psychiatrique familiale, le stress social, des antécédents de dépression majeure, d'anxiété et d'abus d'alcool.

La survenue de suicides ou de tentatives de suicide dans l'étude pivot de l'interféron β-1b avait amené à évoquer un lien entre le traitement et ces événements. Cette association n'a jamais été observée par la suite, et une revue récente de la littérature a définitivement mis hors de cause le traitement par interféron β-1b (5).

Anxiété ou troubles anxieux dans la SEP et ses traitements

L'anxiété est très fréquente chez les patients atteints de SEP : une étude récente menée via Internet au Royaume-Uni a montré que plus de la moitié des 4 178 répondants avaient obtenu un score supérieur à 8 (seuil pathologique) pour l'anxiété sur l'échelle HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), avec une prédominance chez les femmes et les personnes atteintes de SEP rémittente-récurrente (SEP-RR). Dix pour cent des patients présentaient une anxiété sévère, et seulement un quart n'étaient pas anxieux. Les taux de prévalence observés et les scores moyens d'anxiété obtenus étaient supérieurs à ceux de la population générale du Royaume-Uni (6). Une méta-analyse récoltant des données jusqu'en 2014 a mis en évidence que la prévalence moyenne de l'anxiété chez les patients atteints de SEP est de 22,1 % (IC95 : 15,2-31,0) [7]. L'anxiété généralisée est la plus fréquente, puisqu'elle regroupe un tiers des patients et se situe devant les troubles paniques (10 % des sujets) et les troubles obsessionnels compulsifs (8,6 % des sujets) [8].

Les troubles anxieux ont été associés à l'abus d'alcool, à la dépression, au stress social et aux tentatives de suicide. Ils apparaissent tôt, dès ­l'annonce du diagnostic, et restent stables au cours des premières années. En revanche, ils deviennent moins fréquents dans les phases plus tardives de la maladie. L'anxiété pourrait donc s'expliquer par la difficulté d'adaptation à un trouble chronique au pronostic incertain. Il existe une relation étroite entre anxiété et dépression (9) et entre anxiété et fatigue. Par exemple, plus de la moitié des ­personnes souffrant d'anxiété sévère souffrent également d'une dépression modérée ou grave (6). Ainsi, il existe des interconnexions ­complexes entre ces 3 facteurs, la dépression ­prédisant fortement l'anxiété et la fatigue, et l'anxiété et la fatigue ­prédisant la dépression (9). De même, les stratégies de coping peuvent favoriser l'anxiété. Par exemple, la stratégie de coping centrée sur les émotions est associée à un niveau d'anxiété plus élevé (10). Plusieurs comorbidités physiques de la SEP, telles que les maladies pulmonaires, les maladies cardiaques ou les fibromyalgies ont également été associées à une augmentation de l'incidence de l'anxiété (11). En revanche, la plupart des études n'ont pas montré de corrélation entre les troubles anxieux et le score EDSS (12). Les liens entre qualité de vie et anxiété n'ont été que peu étudiés. L'anxiété est corrélée négativement à l'échelle mesurant la qualité de vie en rapport avec la santé physique et mentale SF-36 (13) et elle est associée à des scores plus sévères à la MSIS-29 (échelle de retentissement fonctionnel de la SEP sur la vie quotidienne) [13].

Concernant les traitements pharmacologiques, il n'existe pas d'évaluation spécifique de l'efficacité des médicaments anxiolytiques chez les patients atteints de SEP. Cependant, les traitements utilisés dans l'anxiété généralisée peuvent être administrés en cas de troubles anxieux chez des patients souffrant de SEP. Les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou de la recapture de la sérotonine-norépinéphrine sont souvent utilisés comme traitement de première intention. Les anxiolytiques, comme la buspirone ou les benzodiazépines, sont également efficaces. En cas de troubles anxieux et dépressifs, l'asso­ciation d'un antidépresseur et d'une benzo­diazépine est plus efficace qu'un antidépresseur seul.

En ce qui concerne les prises en charge non médicamenteuses, la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) s'est révélée efficace dans l'anxiété géné­ralisée. Dans la SEP, plusieurs études contrôlées ont montré un effet positif des TCC sur l'anxiété (14).

Dépression ou épisode dépressif majeur et traitements

Un épisode dépressif majeur (EDM) est défini dans le DSM-5 par la présence d'une humeur dépressive ou d'une diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir dans presque toutes les activités pendant au moins 2 semaines, associée à une modification de l'appétit ou du poids, une insomnie ou une hypersomnie, une agitation ou un ralentissement psycho­moteur, une fatigue ou une perte d'énergie, un sentiment de dévalorisation ou de culpabilité, des difficultés à penser, à se concentrer ou à prendre des décisions, des pensées récurrentes de mort ou des idées suicidaires. À partir de données récoltées jusqu'en 2014, une méta-analyse a établi une prévalence moyenne de la dépression chez les personnes atteintes de SEP de 30,5 % (IC95 : 26,3-35,1) [15]. Le chevauchement de certains symptômes de la dépression et des symptômes liés à la SEP complique le diagnostic d'EDM. Ainsi, 4 symptômes de chevauchement ont été identifiés : l'insomnie, la fatigue, les difficultés à penser et les troubles de la concentration. Pour évaluer la dépression dans la SEP, 3 outils de dépistage ont été validés :

  • l'HADS ;
  • le questionnaire de Beck (BDI-II) recommandé par l'American Academy of Neurology (AAN) ;
  • le questionnaire en 2 questions :
  • au cours des 2 dernières semaines, vous êtes-vous senti faible, déprimé ou sans espoir ?
  • au cours des 2 dernières semaines, avez-vous ressenti peu d'intérêt ou de plaisir dans votre vie quotidienne ?

La sensibilité et la spécificité des 2 questions sont respectivement de 99 et 87 %, avec une valeur prédictive positive de 72 % et une valeur positive négative de 99 % (16). Au moment du diagnostic de SEP, la prévalence de la dépression est faible : 1 patient sur 10 présente des symptômes dépressifs ; mais on observe un risque dépressif augmenté au cours des 2 ans qui précèdent le diagnostic. Au cours de la maladie, la survenue d'une dépression est corrélée à la sévérité du handicap, d'autant plus s'il s'est installé rapidement. La dépression retentit sévèrement sur la vie quotidienne des patients atteints de SEP. Par exemple, elle est associée à une augmentation des visites médicales, à une moins bonne compréhension de la maladie, à un impact négatif sur la vie familiale, la vie sexuelle et la vie sociale (17). La dépression, la fatigue et le niveau de handicap sont 3 facteurs négatifs indépendants prédictifs de la qualité de vie dans la SEP. La dépression est également associée à une mauvaise adhésion théra­peutique.

L'importante prévalence de la dépression au cours de la SEP, comparativement aux autres maladies chroniques, pose la question du rôle des lésions cérébrales. Les données d'imagerie soulignent ­l'implication des lobes frontaux et temporaux dans la dépression, mais cela ne semble pas propre aux patients atteints de SEP. La présence d'anomalies immunologiques au cours de la dépression ­pourrait contribuer à expliquer la fréquence élevée de la dépression chez les sujets atteints de SEP. D'autres hypothèses ont été suggérées : anomalie de l'axe hypothalamique-hypophysaire-surrénal (HHS), ­facteurs génétiques, facteurs psychosociaux, perte d'espoir, incertitude et imprévisibilité, manque ­d'activités divertissantes, pauvreté de la vie sociale, stress élevé, fatigue. Comme nous l'avons déjà évoqué, l'anxiété s'est révélée être l'un des principaux marqueurs prédictifs des troubles de l'humeur. Certains médicaments, tels que les corticostéroïdes utilisés à haute dose pour traiter une poussée, ont été associés à des troubles de l'humeur. Les traitements de fond ne sont pas corrélés à ces troubles. On considère aujourd'hui qu'il n'y a aucune preuve claire que l'administration d'interféron aux patients atteints de SEP augmente le risque de troubles dépressifs.

En ce qui concerne les traitements pharmacologiques de la dépression, la désipramine s'est révélée plus efficace que le placebo (18). Mais il n'existe que peu d'études contrôlées concernant les patients atteints de SEP.

À partir d'une base de données récoltées jusqu'en 2015, une méta-analyse a mis en évidence 9 essais cliniques de prises en charges cognitivo-comportementales de la dépression dans la SEP qui se sont montrées efficaces (19). Chez les patients ne répondant pas à cette approche, l'électroconvulsivothérapie (ECT) peut être envisagée, mais il est recommandé de différer l'ECT en cas de prise de gadolinium sur l'IRM. Plus récemment, la stimulation magnétique trans­crânienne a également été proposée.

Malgré ces différentes approches, la dépression reste sous-diagnostiquée et sous-traitée dans la SEP. Une étude menée auprès de 260 patients atteints de SEP a montré que les deux tiers de ceux atteints d'EDM ne recevaient aucun traitement antidépresseur (20).

Troubles bipolaires

Les troubles bipolaires sont caractérisés par des épisodes dépressifs et des épisodes maniaques ou hypomaniaques. Le DSM-5 distingue 2 principaux types de troubles bipolaires :

  • les troubles bipolaires de type I (BD I), définis par l'apparition d'au moins 1 épisode maniaque ;
  • les troubles bipolaires de type II (BD II), définis par la survenue d'au moins 1 épisode d'hypomanie et d'au moins 1 épisode de dépression majeure.

Les troubles bipolaires sont sous-diagnostiqués dans la population générale, car il est difficile de les différencier de la dépression unipolaire (définie par des épisodes récurrents de dépression) lorsque les épisodes hypomaniaques ou maniaques ne sont pas identifiés. L'abus d'alcool et de drogues est fréquemment associé à des troubles bipolaires et complique les soins de ces patients. Les troubles bipolaires de type I affectent 0,2 à 4 % de la population générale, et les troubles bipolaires de type II, 0,3 à 4,8 %. La plupart des études épidémiologiques ont montré une augmentation de la prévalence des troubles bipolaires chez les patients atteints de SEP. À l'aide de données administratives du Canada, chez 4 192 personnes atteintes de SEP et 20 940 sujets témoins, R.A. Marrie et al. (21) ont constaté que la prévalence normalisée du trouble bipolaire était de 5,83 % (IC95 : 5,01-6,65), contre 3,45 % (IC95 : 3,17-3,73) dans la population générale (RR = 1,70 ; IC95 : 1,55-1,87).

Ces chiffres témoignent d'un lien entre troubles bipolaires et SEP qui n'est pas bien compris à ce jour, mais est probablement multifactoriel. De nombreux facteurs sont incriminés, comme certains médicaments (corticostéroïdes, baclofène, dantrolène, tizanidine), les drogues illicites, les lésions cérébrales, les facteurs génétiques, les réactions psychologiques et les difficultés d'ajustement à la maladie.

Euphorie

L'euphorie est définie comme une sensation de bien-être disproportionnée, une gaieté inadaptée sans relation avec une situation donnée ou un manque d'intérêt pour les conséquences de la maladie. Elle est consécutive aux troubles de la personnalité et n'est pas considérée comme un trouble de l'humeur. L'euphorie se distingue de la manie. Elle est associée à une puérilité, de la désinhibition, de l'impulsivité, une labilité émotion­nelle, à des explosions de colère et au manque d'empathie. Dans les études récentes, la prévalence de l'euphorie chez les patients atteints de SEP est d'environ 15 %, et elle est plus fréquente dans les formes secondairement progressives. Elle est associée aux troubles cognitifs (22), à la sévérité de la charge lésionnelle T2 et à l'atrophie de la substance grise et de la substance blanche.

Troubles psychotiques

Ils sont définis par la présence d'hallucinations ou d'illusions, associées à une désorganisation du discours et des troubles du comportement. Les troubles psychotiques comprennent la schizophrénie, le trouble schizophréniforme, le trouble schizoaffectif, les troubles psychotiques brefs, les troubles psychotiques partagés, les troubles psychotiques dus à une affection médicale générale, et les troubles psychotiques induits par des substances. Une revue de la littérature publiée en 2015 rapporte une préva­lence des troubles psychotiques variant entre 0,41 et 7,46 % selon les études. À partir de ces données, les auteurs ont estimé que la prévalence moyenne était de 4,3 % (IC95 : 0-10,3 %) [23]. Des troubles psychotiques ont été décrits lors du premier événement neurologique ou au cours de poussées. Sur les 4 patients décrits par F. Blanc et al. (24) et qui ont développé des symptômes psychotiques ayant mené au diagnostic de SEP, 2 ont présenté des délires de persécution, 1 a présenté un épisode maniaque, et le quatrième, un syndrome mélancolique avec catatonie. Une étude récente, datant de 2017, a identifié, à partir de la revue de la littérature, 91 cas de SEP ­présentant des symptômes psychotiques. Des données d'imagerie étaient disponibles pour 50 patients et ont montré que 60 % d'entre eux avaient principalement des lésions fronto-­temporales (25).

Troubles de la personnalité et troubles comportementaux

Les troubles de la personnalité comprennent les troubles paranoïaques, les troubles schizoïdes, schizo­typiques, antisociaux, borderline, histrioniques, narcissiques, les troubles de la personnalité évitante, dépendante et obsessionnelle-compulsive. Le diagnostic des troubles de la personnalité nécessite une évaluation des modes de fonctionnement à long terme de l'individu.

Une étude cas-témoins a spécifiquement examiné la fréquence des troubles de la personnalité dans la SEP chez 20 patients souffrant de cette maladie et 35 témoins sains. Les troubles paranoïaques et borderline ont été observés plus fréquemment chez les patients atteints de SEP que chez les sujets témoins, respectivement 25 contre 3 % et 25 contre 0 %. Il n'y avait aucune différence concernant la fréquence des autres troubles de la personnalité (en particulier narcissique ou histrionique) [26]. Une autre étude a porté sur 55 patients atteints de SEP et 56 sujets témoins. La prévalence des troubles de la personnalité chez les patients atteints de SEP était de 45,5 %, ce qui était significativement plus élevé que chez les sujets témoins, avec une prédominance des troubles de la personnalité évitante et de la personnalité obsessionnelle. Par ailleurs, les patients atteints de SEP avec troubles de la personnalité présentent plus souvent des troubles de ­l'humeur, des troubles anxieux, et ont un score EDSS plus élevé que les patients atteints de SEP sans troubles de la personnalité. Ces résultats suggèrent que les troubles de la personnalité peuvent avoir un impact négatif sur les troubles de l'humeur et l'anxiété ainsi que l'évolution clinique de la SEP (27).

Dans leurs recherches et leur méta-analyse de 23 études contrôlées, E. Rosti-Otajärvi et al. (28) ont constaté que les patients atteints de SEP étaient plus susceptibles de présenter des troubles du comportement tels que l'agressivité (23 %), l'apathie (22 %), l'euphorie (12 %) et le manque d'introspection (11 %), ainsi que les troubles d'ajustement (17 %), que les témoins sains du groupe contrôle de témoins sains et les patients atteints d'autres affections.

Ces troubles peuvent être une réaction psychologique à une maladie chronique, mais l'association avec des déficits neuropsychologiques suggère qu'ils pourraient être consécutifs aux lésions cérébrales. Dans une étude réalisée chez 34 patients atteints de SEP et 14 témoins sains, R.H. Benedikt et al. (29) ont constaté que les patients atteints de SEP ayant une déficience cognitive étaient plus névrosés et moins empathiques, moins agréables et moins consciencieux que les sujets témoins normaux. De plus, des épisodes inhabituels d'hyper­sexualité ont été décrits dans la SEP : un patient avec des périodes récu­rrentes de désir sexuel accru a été signalé. On pense que ces épisodes sont dus à des plaques straté­giquement situées dans les lobes frontaux (30).

Troubles somatoformes

C'est un problème bien connu des neurologues amenés à prendre en charge des patients présentant des symptômes évocateurs de SEP sans anomalies objectives à l'issue des investigations. J. Allanson et al. (31) ont rapporté les cas de 25 patients avec une atteinte fonctionnelle sévère, sans anomalie neurologique objective. Six d'entre eux présentaient des symptômes significatifs de la SEP et étaient convaincus d'en être atteints, malgré l'absence ­d'explications médicales. Une situation plus difficile se présente lorsque les symptômes de conversion s'ajoutent aux symptômes de la SEP au cours de la maladie, comme dans les 4 cas signalés par L.R. Caplan et al. en 1980 (32). De nombreuses études ont évalué la fréquence de l'association des troubles somatoformes avec la SEP. Dans une étude cas-­témoins portant sur 50 patients atteints de SEP et 50 sujets sains, G.M. Galeazzi et al. (33) ont trouvé un trouble somatoforme chez 2 % des patients, mais chez aucun des sujets sains.

Addictions

Dans la SEP, l'abus d'alcool ou de drogues peut être associé à des troubles mentaux, à une aggravation des déficits neurologiques, à des interactions avec ses traitements et, également, à une mauvaise adhésion thérapeutique. Plusieurs études ont révélé une augmentation de la prévalence de l'abus ­d'alcool chez les patients atteints de SEP. Dans une étude évaluant la consommation de conso­mmation chez 140 patients atteints de SEP, S. Quesnel et al. (34) ont constaté que 13,6 % souffraient d'alcoolisme. Les patients souffrant d'abus d'alcool ou d'autres substances étaient plus à risque d'avoir des idées suicidaires. Dans une grande étude communautaire comprenant 739 patients atteints de SEP, C.H. Bombardier et al. (35) ont constaté chez 19 % des patients des abus d'alcool ou de drogues illicites. L'abus ou la dépendance à l'alcool ont été détectés chez 14 % des patients et, dans le cas des drogues illicites, chez 7,4 % des patients.

Le cannabis et les cannabinoïdes sont utilisés par les patients atteints de SEP pour atténuer les symptômes liés à la SEP, comme la douleur, la spasticité, le tremblement et le dysfonctionnement vésical. Ainsi, le taux de consommation abusive de cannabis est élevé chez les patients atteints de SEP. Dans une enquête réalisée auprès de 220 patients, 36 % ont déclaré avoir déjà consommé du cannabis à quelque fin que ce soit ; 14 % ont signalé l'utilisation de cannabis comme un moyen de traiter et de soulager les symptômes comme le stress, les problèmes de sommeil, l'humeur, la raideur, les spasmes et la douleur (36). Bien que la majorité des patients atteints de SEP prétende utiliser du cannabis à des fins médicales (37), les patients et les cliniciens devraient être conscients des effets indésirables de cette utilisation. Chez les patients traités à l'aide de cannabinoïdes, on a signalé les effets indésirables suivants : nausées, faiblesse accrue, changements de comportement ou d'humeur (ou les 2), idées suicidaires ou hallucinations (ou les 2), vertiges ou symptômes vasovagaux (ou les 2), fatigue, sentiment d'intoxication. La psychose, la dysphorie et l'anxiété sont également associées à des concentrations élevées de THC.

L'atteinte cognitive chez les patients atteints de SEP qui utilisent du cannabis est également ­préoccupante. Ils présentent des résultats bien inférieurs à ceux des non-usagers sur les mesures de la mémoire de travail, de la vitesse de traitement de l'information, des fonctions exécutives et de la perception visuo-spatiale (38, 39). Ils sont 2 fois plus susceptibles d'être classés comme atteints de troubles cognitifs à l'échelle mondiale que ceux qui n'ont pas consommé de cannabis (39).

Les troubles liés à l'alcool et aux substances compliquent l'évaluation ainsi que le traitement de la SEP et des problèmes psychiatriques. Le traitement peut inclure des entretiens motivationnels, des interventions pour faciliter des comportements plus sains, la désintoxication pour traiter les symptômes de sevrage, les TCC pour éviter les rechutes et l'utili­sation de médicaments pour diminuer les envies.

Troubles pseudobulbaires

Ils sont définis comme des épisodes de pleurs ou de rires involontaires ou l'association des 2. Ils ne sont pas corrélés avec l'humeur du patient. D'autres termes peuvent être utilisés : affects pseudo­bulbaires, labilité émotionnelle, incontinence ­émotionnelle, rires et pleurs pathologiques (40). Les pleurs incontrôlables semblent être plus fréquents que le rire. Cette incontinence émotionnelle entraîne un embarras social considérable. Bien que ce ne soit pas un trouble de l'humeur, il peut être associé à la dépression. Dans une cohorte de 152 patients atteints de SEP, A. Feinstein et al. ont trouvé une prévalence de dépression de 10 % (41). Les patients étaient gravement handicapés, avec un score EDSS moyen de 6,5 et une évolution progressive. Le mécanisme de l'euphorie retenu est celui d'une déconnexion du contrôle volontaire cortical ou du contrôle cortico-ponto-cérébelleux responsable des ajustements affectifs appropriés aux situations sociales. La perte du contrôle volontaire entraînerait une activation réflexe des centres du rire et des pleurs. L'étude IRM montre une corrélation entre l'apparition des troubles pseudo­bulbaires et des lésions du tronc cérébral ainsi que des régions frontales.

Les traitements efficaces dans les troubles de l'humeur le sont également pour le traitement des troubles pseudobulbaires. Le plus souvent, les patients atteints de SEP sont traités avec des antidépresseurs tricycliques ou des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. La lévodopa et l'amantadine ont été proposées. Plus récemment, l'association de dextrométhorphane et de quinidine s'est révélée efficace et a été approuvée aux États-Unis.

Conclusion

Les comorbidités psychiatriques sont fréquentes dans la SEP. Le risque de suicide est particulièrement grave dans les premières années de la maladie. ­L'anxiété est fréquente et elle est le facteur ­prédictif le plus puissant de la dépression. L'EDM est sous-diagnostiqué et sous-traité. Les troubles comportementaux sont plus fréquents que les troubles psychiatriques sévères et sont probablement consécutifs à une déficience cognitive. Les addictions peuvent être sous-évaluées, elles compliquent ­l'évaluation et le traitement de la SEP.■

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Liens d'interêts

F. Cassedanne déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Les autres auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.

auteurs
Dr Fanny CASSEDANNE

Psychologue, Réseau sclérose en plaques, Île-de France Ouest, Saint-Germain-en-Laye, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Olivier HEINZLEF

Médecin, Neurologie, Centre de ressources et de compétences pour la sclérose en plaques, Île-de France Ouest, Poissy, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Neurologie
thématique(s)
Sclérose En Plaques
Mots-clés