Dossier

Amygdalectomie intra- ou extracapsulaire ?

Mis en ligne le 11/12/2018

Mis à jour le 12/12/2018

Auteurs : M. François

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  • L'amygdalectomie intracapsulaire est efficace sur les symptômes obstructifs et doit être préférée à l'amygdalectomie extracapsulaire dans cette indication car elle est moins douloureuse (recommandation de grade A).
  • Les parents doivent cependant être avertis du risque de récidive des symptômes pouvant justifier ultérieurement une réintervention.
  • En cas d'angines récidivantes, si les amygdales sont de petite taille, il vaut mieux proposer une amygdalectomie extracapsulaire (recommandation de grade C).

Après l'abandon de l'amygdalectomie au Sluder pour des raisons de sécurité, elle s'est pratiquée chez l'enfant par dissection. Il s'agit d'une amygdalectomie extracapsulaire, mettant à nu les muscles du fond de la loge amygdalienne.

Cette intervention est douloureuse en postopératoire pendant une semaine en moyenne. Or, l'antalgie que l'on peut proposer est limitée : le paracétamol seul est insuffisant ; la codéine est interdite chez l'enfant de moins de 12 ans, dans la crainte qu'il ne soit “métaboliseur rapide” transformant plus rapidement que les autres la codéine en morphine, avec un risque d'insuffisance respiratoire (1). Les corticoïdes et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) augmentent quelque peu le risque de saignement. Le tramadol n'a pas cet inconvénient mais il peut provoquer des vomis­sements (2) [tableau].

Pour diminuer la douleur postopératoire divers artifices techniques ont été proposés, comme l'infiltration peropératoire des loges amygdaliennes avec des corticoïdes ou un anesthésique local, mais avec des résultats mitigés.

Depuis quelques années s'est développée l'amygdalectomie intracapsulaire. Le principe est de réséquer ou de vaporiser 50 à 90 % du volume amygdalien, en laissant en dedans une lame de tissu lymphoïde, ce qui évite de mettre à nu les muscles péripharyngés. L'amygdalectomie intracapsulaire peut se faire par radiofréquence, par coblation, au  micro­débrideur, au laser, aux instruments froids, à la bi­polaire : le choix des techniques est vaste et en fonction des habitudes des opérateurs… et du coût, car certaines techniques utilisent des consommables à des prix élevés.

Douleur

Quasiment toutes les séries comparant les deux types d'intervention signalent que la douleur est d'intensité et de durée moindre après une amygdalectomie intracapsulaire qu'après une amygdalectomie extracapsulaire : les enfants prennent moins d'antalgiques et consultent moins par la suite pour la douleur (3-5) [niveau de preuve 1].

Risque hémorragique

Le risque d'hémorragie précoce après une amygdalectomie est de l'ordre de 1 %, le risque d'hémorragie tardive (après la 8e heure) est de 1 à 3 % selon les séries d'amygdalectomie extracapsulaire. Il est moindre avec l'amygdalectomie intracapsulaire, probablement parce que cette technique n'engendre pas de risque de blessure de la pharyngienne ascendante (niveau de preuve 1).

Dans un essai clinique randomisé sur 150 enfants, en 2004, Hultcranz et al. avaient retrouvé nettement moins d'hémorragies primaires (0,3 % versus 1,8 %) et d'hémorragies secondaires (5,6 % versus 19,1 %) chez les enfants qui avaient eu une amygdalectomie intracapsulaires par radiofréquence que chez les enfants opérés par dissection (3). Sur 2 760 amygdalectomies intracapsulaires par radiofréquence dans le service de Necker-
Enfants Malades (NEM) effectuées de 2014 à 2016, 12 enfants ont été hospitalisés pour un saignement postopératoire dont seulement 5 ont eu une hémostase chirurgicale sous anesthésie générale, soit 2 ‰.

Efficacité

L'efficacité de l'amygdalectomie intracapsulaire vaut celle de l'amygdalectmie extracapsulaire pour la levée de l'obstruction diurne et nocturne des voies aériennes supérieures, tout au moins à moyen terme (6-8) [niveau de preuve 1]. À long terme, le risque de l'amygdalectomie intracapsulaire est celui de la repousse du tissu lymphoïde avec la réapparition des symptômes réalisant au maximum un syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) [ce risque existait aussi avec la technique du Sluder, en particulier en cas d'amygdales bilobées lorsque l'opérateur laissait un pôle inférieur d'amygdale]. La méta-analyse de Sathe et al. fait état de 6 % de repousse amygdalienne. Mais ce qui compte est le nombre de cas qui s'accompagnent de la réap­parition de symptômes, pouvant justifier une réintervention pour totalisation de l'amygdalectomie. Dans la série de NEM sus-citée, seuls 7 ‰ des enfants qui avaient été opérés pour des amygdales hypertrophiques responsables d'un SAOS ont du être réopérés avec totalisation dans un délai moyen de 16,6 mois.

En ce qui concerne les angines récidivantes, les résultats sont plus mitigés. Dans la série de NEM, 3,3 % des enfants qui avaient des problèmes d'angines récidivantes ont du être réopérés. Il semble donc qu'en cas d'angines récidivantes sans hypertrophie amygdalienne il faille préférer l'amygdalectomie extracapsulaire d'emblée (recommandation de grade C).■

Question non résolue

La cotation ! En effet l'amygdalectomie totale par dissection avec protection des voies aériennes a une cotation (FAFA014, 015, 010, 006 et 007) en fonction des gestes éventuellement associés sur les végétations adénoïdes et les tympans. Mais jusqu'à présent l'amygdalectomie intracapsulaire n'a pas de cotation pour l'Assurance maladie.

Références

1. Recommandations de la HAS janvier 2016 : Prise en charge médicamenteuse de la douleur chez l’enfant : alternatives à la codéine.

2. Recommandation de la SFORL 2014. Prise en charge de la douleur dans le cadre de l’amygdalectomie chez l’enfant et chez l’adulte.

3. Hultcrantz E, Ericsson E. Pediatric tonsillotomy with the radiofrequency technique: less morbidity and pain. Laryngoscope 2004;114:871-7.

4. Deak L, Saxton D, Johnston K, Benedek P, Katona G. Comparison of postoperative pain in children with two intracapsular tonsillotomy techniques and a standard tonsillectomy: microdebrider and radiofrequency tonsillotomies versus standard tonsillectomies. Sultan Qaboos Univ Med J 2014;14:e500-5.

5. Alm F, Stalfors J, Nerfeldt P, Ericsson E. Patient reported pain-related outcome measures after tonsil surgery: an analysis of 32,225 children from the National Tonsil Surgery Register in Sweden 2009-2016. Eur Arch Otorhinolaryngol 2017;274:3711-22.

6. Wang H, Fu Y, Feng Y, Guan J, Yin S. Tonsillectomy versus tonsillotomy for sleep-disordered breathing in children: a meta analysis. PLoS One 2015;10:e0121500.

7. Gorman D, Ogston S, Hussain SS.Improvement in symptoms of obstructive sleep apnoea in children following tonsillectomy versus tonsillotomy: a systematic review and meta-analysis. Clin Otolaryngol 2017;42:275-82.

8. Sathe N, Chinnadurai S, McPheeters M, Francis D. Comparative effectiveness of partial versus total tonsillectomy in children: a systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg 2017;156:456-63.

Liens d'interêts

M. François déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteur
Dr Martine FRANÇOIS
Dr Martine FRANÇOIS

Médecin
ORL et chirurgie cervico-faciale
Hôpital Robert Debré, Paris
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
ORL,
Pédiatrie
Mots-clés