Dossier

Chirurgie implantaire, points essentiels

Mis en ligne le 30/06/2019

Auteurs : J.H. Catherine, R. Castro, R. Lan

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  • Le patient doit être informé de la thérapeutique choisie, de sa finalité, des moyens à mettre en œuvre pour y parvenir (surélévation du plancher sinusien, technique de Summers) et des éventuels complications et échecs susceptibles de survenir au cours du traitement implantaire.
  • Chaque étape peut représenter un facteur d'échec si elle n'est pas réalisée avec rigueur et dans des conditions d'asepsie les plus strictes possibles.
  • Ces techniques sont parfois longues et complexes surtout lorsqu'elles associent des greffes osseuses et de tissus mous. Une collaboration étroite avec l'ORL est essentielle en cas de pathologies des sinus pour la restauration du maxillaire postérieur.
  • La finalité d'une réhabilitation implantaire est prothétique pour restaurer la fonction masticatrice et l'esthétique. Le protocole chirurgical doit être guidé dans ce but. Ce sont des techniques fiables et reproductibles.

La réhabilitation prothétique des patients, partiellement ou totalement édentés, par les techniques implantoportées fait partie de l'arsenal thérapeutique du chirurgien-dentiste. Elle a pour objectif de restaurer la fonction masticatrice et l'esthétique à long terme. Chaque année environ 400 000 implants sont posés en France.

Connue depuis des siècles, l'implantologie moderne s'est développée à partir des années 1970 à la suite des travaux du Pr Brånemark et ses travaux sur l'ostéo­intégration (1). L'implant endo-osseux est un dispositif permettant de créer un ancrage stable et durable sur lequel vient s'adapter une prothèse amovible ou fixée. Différentes stratégies peuvent être utilisées en fonction de l'indication opératoire, de l'édentement et de la demande du patient.

Principes

L'ostéointégration représente le grand principe de l'implantologie actuelle, elle est définie comme étant “une jonction anatomique et fonctionnelle directe entre l'os vivant remanié et la surface de l'implant mis en charge” (1).

Le concept initial était celui d'une chirurgie en 2 temps. Tout d'abord la phase d'implantation avec une mise en nourrice pendant 3 à 6 mois (phase d'ostéointégration) puis la période de mise en charge de l'implant. Actuellement, afin de simplifier les techniques chirurgicales et prothétiques et de réduire cette période de cicatrisation, des protocoles de mise en charge immédiate ont été développés.

Les avantages des traitements implantaires

  • La restitution de l'esthétique et de la fonction masticatrice.
  • La préservation des dents adjacentes (pas de mutilation des dents adjacentes contrairement aux bridges).
  • La préservation de l'équilibre des mâchoires (évite des migrations dentaires consécutives à un édentement non traité).
  • La fiabilité à long terme (taux de succès de 95 % à 10 ans).
  • Le rétablissement des capacités masticatoires par rapport à une prothèse amovible.

Les inconvénients des traitements implantaires

  • Les complications esthétiques sont possibles si la pose des implants est pratiquée dans un contexte parodontal défavorable en secteur antérieur, ou lors d'une erreur de planification.
  • Le coût initial important.
  • La durée de traitement entre 3 et 12 mois.
  • Un problème phonétique pour certaines prothèses complètes fixées en implantoportées maxillaires.
  • Le risque de mucosite ou de péri-implantite pouvant nécessiter la dépose du ou des implants.
  • Le tabac, les antécédents de parodontite, un diabète non équilibré et une radiothérapie cervico­faciale sont des facteurs de risque d'échecs connus (2).

Choix du dispositif implantaire

Les implants dentaires sont principalement fabriqués à partir de biomatériaux métalliques, en titane de grade 4 ou 5 et plus récemment en zirconium.

L'ensemble du dispositif implantaire est le plus souvent constitué de 3 parties : l'implant proprement dit, un pilier prothétique et une partie prothétique (couronne ou prothèse plurale). Il existe sur le marché plusieurs formes, longueurs, types de connexion et états de surface. Une étude Cochrane (3) a révélé que les essais cliniques ne fournissaient pas suffisamment de preuves pour démontrer la supériorité d'un type particulier de caractéristiques d'implant ou de système d'implant par rapport à un autre. Il n'y avait aucune preuve montrant qu'un type particulier d'implant dentaire avait plus de succès à long terme. Il y avait peu de preuves montrant que les implants avec des surfaces relativement lisses étaient moins sujets aux pertes osseuses en raison d'une infection chronique (péri-implantite) que les implants avec des surfaces beaucoup plus rugueuses. Cependant, les preuves suggèrent qu'ils peuvent échouer de façon plus précoce que les implants avec des surfaces rugueuses, ceux-ci permettant une meilleure ostéointégration.

Préparation

Le bilan thérapeutique a pour objectif d'évaluer les facteurs locaux et généraux pouvant influencer le pronostic de la thérapeutique implantaire. Les observations initiales permettent de recueillir le motif de consultation et les souhaits du patient en termes de réhabilitation fonctionnelle et esthétique, de faire une analyse de son profil psychologique, ainsi que sa motivation à suivre un traitement parfois complexe.

L'analyse préthérapeutique permet d'évaluer le volume osseux disponible, la quantité et la qualité des tissus mous, l'état des dents adjacentes, ainsi que les facteurs occlusaux (figure 1) :

  • examen de la muqueuse orale (freins et brides muqueuses, présences de pathologies) ;
  • examen parodontal (hygiène buccodentaire, inflammation gingivale, saignement gingival, profondeur de poches, récessions, mobilité, présence d'une maladie parodontale, biotype parodontal) ;
  • caractérisation de l'édentement : type d'édentement (terminal, intercalaire, unilatéral, bilatéral, complet), nature de l'arcade antagoniste (naturelle, prothèse fixe ou amovible), longueur de l'édentement.
  • examen des crêtes : la largeur de la crête osseuse disponible est mesurée entre la corticale interne et externe. Elle doit permettre à l'implant d'être recouvert sur toutes ses faces de 1 mm d'os et de 2 mm en vestibulaire pour le secteur antérieur maxillaire.

La résorption osseuse peut avoir plusieurs origines (pathologique, congénitale, iatrogène). Plusieurs classifications ont été proposées pour évaluer cette résorption parmi lesquelles, la classification de Seibert (4) qui permet d'évaluer les différentes pertes osseuses alvéolaires :

  • classe I : insuffisance dans le sens horizontal, hauteur normale ;
  • classe II : insuffisance dans le sens vertical, épaisseur normale ;
  • classe III : insuffisance horizontale et verticale.


La classification de Misch (5) des déficits verticaux maxillaires permet une aide à la décision thérapeutique :

  • SA 1 : hauteur résiduelle > 12 mm permettant la pose d'implants sans augmentation sinusienne ;
  • SA 2 : hauteur résiduelle entre 8 et 12 mm permettant la pose d'implant avec une technique des ostéotomes de Summers ;
  • SA 3 : hauteur résiduelle entre 5 et 8 mm, pose des implants et surélévation du plancher sinusien (SPS) par abord latéral ;
  • SA 4 : hauteur résiduelle entre 0 et 5 mm, SPS et pose différée des implants.

Il est à noter que cette classification date de 1987, époque pour laquelle les implants courts n'étaient pas encore développés.

Protocoles chirurgicaux

La plupart des actes chirurgicaux en implantologie sont réalisés sous anesthésie locale ou locorégionale. Pour des cas particulièrement complexes (reconstructions pré-implantaires avec un site donneur extrabuccal ou une pose d'implants multiples dans différents secteurs en un seul temps chirurgical) ou chez des patients présentant une anxiété majeure, une anesthésie générale peut être requise.

La prescription d'une antibioprophylaxie reste un sujet à controverse. L'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé en 2011 (6) ne recommande pas la prescription d'une antibioprophylaxie pour la pose d'implant chez les patients immunocompétents. Esposito et al. (7), dans une revue systématique, suggèrent que la prescription de 2 ou 3 g d'amoxicilline per os 1 heure avant le geste permettrait de réduire le risque d'échec. Un patient sur 25 éviterait une perte précoce d'un implant.

Le protocole initial décrit par Brånemark consiste en une approche chirurgicale en 2 temps. Il implique l'utilisation d'implants composés d'au moins 2 parties, l'implant au contact du tissu osseux et un pilier prothétique au contact de la gencive. Le premier temps consiste à la pose de l'implant adjoint d'une vis de couverture et de sa mise en nourrice afin de l'isoler de la cavité buccale. Le second temps se fait 2 à 6 mois après, en fonction de la qualité osseuse et de la technique chirurgicale (greffe osseuse, SPS, technique de Summers [8]).

Le protocole en 2 temps est actuellement préféré quand la stabilité primaire de l'implant est insuffisante (< 30 N/cm), ou lorsque des contraintes biomécaniques sont relevées (bruxisme, trouble de l'occlusion, port d'une prothèse amovible en phase de temporisation). De même, pour des raisons esthétiques, lorsqu'il sera nécessaire d'aménager les tissus mous péri-implantaires, notamment pour les augmentations tissulaires comme par exemple en cas d'avulsion implantation immédiate si un défaut osseux intéresse le tiers supérieur (du fait du comblement osseux associé) [tableau] (9).

Actuellement, le protocole en 1 temps est le plus souvent utilisé et il est associé à une mise en charge immédiate quand les critères biomécaniques et esthétiques le permettent (10).

En ce qui concerne la chirurgie implantaire du maxillaire postérieur, une méta-analyse (11) n'a révélé aucune différence significative dans la survie de l'implant ou la perte osseuse marginale péri-­implantaire entre les implants courts < 8 mm, et les implants > 8 mm associés à une SPS. Cependant, l'utilisation d'implants de longueur standard associés à une SPS était caractérisée par une tendance à une plus grande perte osseuse marginale péri-implantaire. Il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre les 2 modalités de traitement en ce qui concerne la satisfaction globale du patient. Les implants courts semblent constituer une alternative appropriée aux implants de longueur standard associés à une SPS. Cependant, les auteurs concluent que des essais contrôlés randomisés supplémentaires, avec des échantillons de patients plus importants et une période d'observation de plus de 3 ans, sont nécessaires avant qu'une modalité de traitement puisse être considérée supérieure aux autres.

Critères de succès

Ils ont été définis par Albrektsson en 1986 (12) :

  • l'implant doit rester immobile quand il est testé cliniquement ;
  • l'absence de zones radio-claires autour de l'implant doit être évidente sur un cliché rétroalvéolaire de bonne qualité, présentant une définition suffisante ;
  • la perte osseuse doit être inférieure à 0,2 mm entre 2 examens espacés de 1 an, après la perte survenant au cours de la première année de mise en fonction de l'implant, au plus égale à 1,5 mm ;
  • de nombreux signes cliniques subjectifs et objectifs persistants et/ou irréversibles doivent être absents : douleur, infection, nécrose tissulaire, paresthésie ou anesthésie de la zone implantée, communication buccosinusienne ou bucconasale, effraction du canal mandibulaire ;
  • le taux de réussite à 5 ans doit être de 85 % et de 80 % à 10 ans pour parler de technique à succès, en fonction des critères précédemment définis.

Résultats

Dans une étude systématique de la littérature, portant sur le taux de réussite d'implantation avec une période de suivi moyen de 13,4 mois pouvant aller jusqu'à 20 ans, Moraschini et al. (13) ont montré des taux de survie élevés (moyenne cumulée de 94,6 %) sur 7 711 implants. La résorption osseuse marginale moyenne était de 1,3 mm. Environ 70 % des pertes d'implants sont survenues après la mise en charge prothétique, démontrant ainsi qu'un nombre plus élevé d'échecs surviennent après la phase chirurgicale. En utilisant les critères d'Albrektsson, le taux de succès moyen est de 89,7 %.

Dans une revue systématique de la littérature, Pjetursson et al. (14) révèlent des complications à 5 ans dans près de 33 % des cas, de 2 ordres : mécanique (dévissage, fracture d'éléments cosmétiques, fracture de l'implant) et biologique (mucosite, péri-implantite).

La mucosite (inflammation de la muqueuse péri-­implantaire) peut être considérée comme le problème biologique le plus courant. La péri-implantite se définit comme une inflammation de la muqueuse péri-­implantaire, associée à une perte osseuse péri-implantaire. D'après Mombelli et al. (15), la prévalence de la péri-implantite à 5-10 ans serait de 10 % des implants et 20 % des patients. La mucosite péri-implantaire semble toucher environ 50 % des sites implantaires et 80 % des patients. Une prévalence plus élevée a été enregistrée pour les fumeurs.

Maintenance

La maintenance implantaire est indispensable au succès à long terme des traitements. Elle a pour objectif de prévenir les complications biologiques ou mécaniques. La fréquence dépend des facteurs de risque du patient. Elle est annuelle pour les patients ayant une bonne santé orale et tous les 3 à 6 mois pour les patients ayant des antécédents de parodontite ou ayant un mauvais contrôle de plaque dentaire.

Elle comporte plusieurs étapes (9) [figures 2, 3 et 4] :

  • évaluation de la muqueuse péri-implantaire, évaluation de la mobilité de l'interface os/implant ou implant/prothèse. En cas de prothèse plurale, il est nécessaire de déposer périodiquement la prothèse pour contrôler chaque implant. La mobilité de l'implant à la suite d'une perte d'ostéointégration impose la dépose de l'implant ;
  • le contrôle de l'occlusion est indispensable à chaque visite afin de s'assurer de l'absence de parafonction ou de surcharge occlusale, celles-ci pouvant occasionner une perte osseuse péri-­implantaire pouvant entraîner à terme la perte de l'ostéo­intégration ;
  • le contrôle clinique à chaque visite doit rechercher la présence d'une douleur spontanée ou provoquée ;
  • des radiographies de contrôle sont prises annuellement de façon standardisée, afin d'évaluer le niveau osseux péri-implantaire et de permettre le suivi longitudinal.

Conclusion

Les réhabilitations implantoportées sont des techniques sûres et présentent des taux de succès élevés (95 %) à long terme lorsque les règles fondamentales sont respectées. Les facteurs de risque tels que le tabagisme, les antécédents de parodontite ou l'absence d'un programme d'entretien préventif périodique, peuvent affecter le taux de survie des implants.■


FIGURES

Références

1. Brånemark PI. Introduction to osseointegration. In: Brånemark PI, Zarb GA, Alberkasso T, eds.Tissue integrated prostheses: osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence Publishing, 1985:11-76.

2. Chen H et al. Smoking, radiotherapy, diabetes and osteoporosis as risk factors for dental implant failure: a meta- analysis. PLoS ONE 2013 ;8(8):e71 955.

3. Esposito M et al. Interventions for replacing missing teeth : different types of dental implants. Cochrane Database Syst Rev 2014 :22 ;(7):CD003 815.

4. Seibert JS. Reconstruction of deformed, partially edentulous ridges, using full thickness onlay grafts. Part I. Technique and wound healing. Compend Contin Educ Dent 1983 ;4(5):437-53.

5. Misch CE. Maxillary sinus augmentation for endosteal implants: organized alternative treatment plans. Int J Oral Implantol 1987:4(2):49-58.

6. Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. Odonto-Stomatologie. 2019: http://ansm.sante.fr/Dossiers/Antibiotiques/Odonto-Stomatologie/(offset)/5.

7. Esposito M et al. Interventions for replacing missing teeth: antibiotics at dental implant placement to prevent complications. Cochrane Database Syst Rev 2013 ;31:(7):CD004 152.

8. Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compendium 1994 ;15(2):154-6, 158 passim ; quiz 162.

9. M. Davarpanah et al. Manuel d’implantologie clinique. 3e édition. Rueil Malmaison : édition Cdp, 2012.

10. Engelhardt S et al. Annual failure rates and marginal bone-level changes of immediate compared to conventional loading of dental implants. A systematic review of the literature and meta-analysis. Cli Oral Impl Res 2015 ;26 :671-87.

11. Nielsen HB et al. Short implants (≤8mm) compared to standard length implants (>8mm) in conjunction with maxillary sinus floor augmentation : a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg 2019 ;48:239-49.

12. Albrektsson T et al. The long-term efficacy of currently used dental implants : a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986 ;1 :11-25.

13. Moraschini V et al. Evaluation of survival and success rates of dental implants reported in longitudinal studies with a follow-up period of at least 10 years: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 2015 ;44:377-88.

14. Pjetursson BE et al. A systematic review of the survival and complication rates of implant-supported fixed dental prostheses (FDPs) after a mean observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2012;23(Suppl 6):22-38.

15. Mombelli A, Müller N, Cionca N. The epidemiology of peri-implantitis. Clin Oral Implants Res 2012 ;23 (Suppl 6):67-76.

Liens d'interêts

J.H. Catherine, R. Castro et R. Lan déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec cet article.

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