Dossier

Comment et quand faire le diagnostic d'infection maternofœtale à cytomégalovirus ?

Mis en ligne le 11/12/2018

Mis à jour le 12/12/2018

Auteurs : N. Teissier

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  • Le diagnostic de surdité consécutive à une infection congénitale par le CMV est souvent difficile à poser : il repose sur la recherche de la présence du virus dans le sang, la salive ou les urines en période néonatale. Au-delà de 3 semaines, seule la recherche du virus par PCR sur carton de Guthrie peut permettre de confirmer l'infection in utero.

L'infection congénitale à cytomégalovirus (cCMV) est la première cause de surdité neurosensorielle d'origine non génétique dans les pays développés : elle est responsable de 0,5 surdité/1 000 naissances (1), soit 21 % des surdités congénitales et 24 % des enfants de moins de 4 ans. Les atteintes vestibulaires, bien que fréquentes, sont moins connues et sous-diagnostiquées alors qu'elles participent au retard posturomoteur (2).

Infection congénitale à CMV et surdité

La surdité consécutive à une cCMV concerne 12,6 % des enfants infectés et se caractérise par des profils variés : elle peut être présente dès la naissance ou survenir ultérieurement et être uni- ou bilatérale. Le caractère symptomatique de l'infection à la naissance (signes cliniques et biologiques) s'associe à un risque élevé de survenue de surdité (32,8 % des enfants) parmi lesquelles 71,2 % de surdités bilatérales sont sévères à profondes ; à l'inverse, seuls 9,9 % des enfants asymptomatiques (aucun signe clinique d'infection à la naissance, hors surdité) développent une surdité (1) unilatérale dans 57 % des cas. D'après Goderis et al., 75 % des surdités sont diagnostiquées avant l'âge de 2 ans et aucune surdité n'a été observée dans son étude après 5 ans. Les atteintes, auditive et vestibulaire, sont souvent synchrones, mais leurs gravités respectives ne sont pas nécessairement corrélées, ce qui justifie un dépistage systématique des troubles vestibulaires au même titre que le suivi auditif des enfants infectés, afin de proposer une rééducation précoce adaptée. Ainsi, en consultation d'audiophonologie, peuvent se présenter 2 cas de figure :

  • un enfant connu pour avoir été infecté congénitalement par le CMV sur une séroconversion en cours de grossesse ou des signes échographiques évocateurs, et pour lequel une démarche de bilan et de suivi doit être mise en place ;
  • un enfant chez qui une surdité a été objectivée et pour lequel la démarche étiologique recherche une éventuelle imputabilité du CMV.

Examens de dépistage et de confirmation d'une infection congénitale à CMV

Selon l'âge de l'enfant, les examens de dépistage et de confirmation diffèrent (tableau) :

  • Chez un nouveau-né de moins de 3 semaines, le diagnostic repose sur la recherche et la quantification de l'ADN viral par PCR temps réel dans un échantillon d'urine ou de salive (grade B) ; après cette période, on ne peut exclure une éventuelle infection post-natale ne nécessitant pas de suivi, le pronostic neurosensoriel n'étant pas impliqué. La sensibilité du diagnostic par PCR sur salive est excellente (3), mais il peut exister de faux positifs liés à une possible contamination par de l'ADN du CMV présent dans les sécrétions vaginales ou le lait maternel (4). Ainsi, l'écouvillonnage salivaire doit idéalement être fait au moins 1 heure après la tétée. Tout résultat positif de PCR salivaire doit alors être confirmé par un prélèvement de contrôle. Afin d'évaluer le risque relatif de complications neurosensorielles, il est alors nécessaire de connaître la charge virale dans le sang.
  • Entre 3 semaines et 2 ans, le dépistage s'appuie sur une recherche de CMV dans la salive (< 1 an) ou dans les urines (< 2 ans) [4]. Si ce résultat est positif ou si l'on possède des arguments solides en faveur de la responsabilité du virus, la  recherche du CMV par PCR sur sang séché (carton de Guthrie) permet un diagnostic rétrospectif de cCMV (grade B). La sensibilité de cette technique varie entre 73 et 100 % selon les séries (5, 6) car elle dépend de la technique utilisée. Le carton de Guthrie peut cependant être pris à défaut chez les enfants asymptomatiques à la naissance et/ou de faible charge virale ; certains auteurs suggèrent que la négativité de la recherche PCR n'infirme pas systématiquement la responsabilité du CMV (7).
  • Au-delà de 2 ans (ou de la durée de conservation des cartons de Guthrie), il est souvent impossible d'imputer la responsabilité d'une surdité au CMV. Des signes indirects radiologiques peuvent cependant orienter vers le diagnostic d'infection congénitale par le CMV.

Enfin, la sérologie n'a de valeur que négative pour éliminer une éventuelle responsabilité du virus dans la démarche étiologique d'une surdité ; elle ne peut faire la différence entre une infection anté- et post-natale, car elle est perturbée par les anticorps maternels dans les premières semaines et peut se positiver par une infection post-natale précoce.

Dépistage systématique ou en cas de surdité ?

Sachant que le dépistage systématique à la naissance du cCMV n'est pas instauré dans de nombreux pays, certains auteurs ont proposé un dépistage ciblé de cCMV chez les nouveau-nés ayant eu un dépistage négatif de la surdité. Cette stratégie permet d'optimiser le dépistage du CMV dans les 3 premières semaines de vie dans 75 à 90 % des cas (8, 9) [grade B] et ainsi d'instaurer un traitement antiviral dans le premier mois de vie selon les recommandations. Cependant, d'autres auteurs ont retrouvé une sensibilité plus faible de ce protocole car il n'a permis de dépister que 56 % des déficits auditifs néonataux en rapport avec le CMV (10). Enfin, il est important de préciser que cette démarche ne permet pas d'identifier les enfants qui vont développer une surdité retardée, ce qui survient chez 10 à 20 % des enfants infectés congénitalement (1).

Le diagnostic rétrospectif de responsabilité de l'infection congénitale par le CMV n'est pas toujours aisé à faire car il dépend de l'âge de l'enfant et de la conservation du carton de Guthrie. Il est donc important d'en effectuer la recherche le plus précocement possible, en attendant que l'on puisse s'appuyer sur un dépistage systématique à la naissance.■

Question non résolue

Le dépistage systématique à la naissance permettrait-il de connaître le statut virologique des enfants et ainsi de mieux identifier ceux nécessitant un suivi audiologique et neurologique rapproché ?

Références

1. Goderis J, Keymeulen A, Smets K et al. Hearing in children with congenital cytomegalovirus infection: results of a Longitudinal Study. J Pediatr 2016;172:110-5.

2. Bernard S, Wiener-Vacher S, Van Den Abbeele T, Teissier N. Vestibular disorders in children with congenital cytomegalo­virus infection. Pediatrics 2015;136:e887-95.

3. Boppana SB, Ross SA, Shimamura M et al. Saliva polymerase-chain-reaction assay for cytomegalovirus screening in newborns. N Engl J Med 2011;364:2111-8.

4. Leruez-Ville M, Magny JF, Couderc S et al. Risk Factors for congenital Cytomegalovirus Infection Following Primary And Nonprimary Maternal Infection: A Prospective Neonatal

screening Study Using Polymerase Chain Reaction In Saliva. Clin Infect Dis 2017;65:398-404.

5. Atkinson C, Walter S, Sharland M et al. Use of stored dried blood spots for retrospective diagnosis of congenital CMV. J Med Virol 2009;81:1394-8.

6. Leruez-Ville M, Vauloup-Fellous C, Couderc S et al. Prospective identification of congenital cytomegalovirus infection in newborns using real-time polymerase chain reaction assays in dried blood spots. Clin Infect Dis 2011;52:575-81.

7. Ross SA, Ahmed A, Palmer AL et al. Newborn dried blood spot polymerase chain Reaction To Identify Infants With congenital cytomegalovirus-associated sensorineural hearing loss. J Pediatr 2017;184:57-61.

8. Diener ML, Zick CD, McVicar SB, Boettger J, Park AH. Outcomes from a hearing-targeted cytomegalovirus screening program. Pediatrics 2017;139, pii: e20160789.

9. Ari-Even Roth D, Lubin D, Kuint J, Teperberg-Oikawa M, Mendelson E, Strauss T, Barkai G. Contribution of targeted saliva screening for congenital CMV-related hearing loss in newborns who fail hearing screening. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2017;102:F519-24.

10. Fowler KB, McCollister FP, Sabo DL et al. A Targeted approach for congenital cytomegalovirus screening within newborn hearing screening. Pediatrics 2017;139, pii: e20162128.

Liens d'interêts

N. Teissier déclare ne pas avoir de liens d’intérêts concernant cet article.

auteur
Dr Natacha TEISSIER
Dr Natacha TEISSIER

Médecin
ORL et chirurgie cervico-faciale
Hôpital Robert-Debré, Paris
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
ORL,
Pédiatrie
Mots-clés