Dossier

Place de l'antibiothérapie dans les rhinosinusites maxillo-ethmoïdales aiguës non compliquées de l'enfant

Mis en ligne le 11/12/2018

Mis à jour le 12/12/2018

Auteurs : V. Couloigner

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  • Le diagnostic de rhinosinusite aiguë de l'enfant repose exclusivement sur la clinique.
  • Il doit être porté devant la persistance au-delà de 10 jours d'une rhinorrhée, purulente ou non, ou d'une toux diurne.
  • Dans ce cadre, l'imagerie et les prélèvements bactériologiques sont inutiles.
  • Une antibiothérapie orale est justifiée (amoxicilline durant 7 à 10 jours pour les recommandations françaises) [grade B].
  • Cependant, il n'existe aucune preuve qu'une telle antibiothérapie prévienne les complications ou le passage à la chronicité.

La rhinosinusite aiguë non compliquée de l'enfant : un diagnostic clinique

La rhinosinusite aiguë (RSA) de l'enfant peut découler d'une rhinopharyngite aiguë virale (RPA) ou d'une inflammation d'origine allergique (1). Environ 6 à 7 % des RPA évoluent vers une RSA (1). Le diagnostic de RSA est exclusivement clinique (grade B). Trois formes peuvent être distinguées (1, 2).

Formes persistantes

La RPA et la RSA de forme persistante ont une symptomatologie initiale commune. Elles débutent par une fièvre, des céphalées et des myalgies durant 24 à 48 heures, suivies d'une rhinorrhée et/ou d'une toux diurne. Dans les 2 types d'infection, la rhinorrhée peut prendre tout aspect, mais elle évolue habituellement selon la séquence suivante : initialement claire et fluide puis épaisse et mucoïde, et enfin parfois purulente. La guérison de la rhinorrhée se fait dans l'ordre inverse (purulente, puis mucoïde, puis fluide). Une gêne respiratoire, une fatigue, des céphalées et un manque d'appétit sont fréquents dans les RPA comme dans les RSA.

Finalement, la seule différence clinique entre ces 2 entités est de nature évolutive : alors que dans la RPA, la rhinorrhée et la toux connaissent un pic d'intensité vers J3-J6 avant de disparaître dans un délai de 10 jours après le début des symptômes, elles persistent au-delà de 10 jours dans les RSA de forme persistante. La durée minimale de 10 jours pour porter le diagnostic de RSA repose sur des arguments bactériologiques : dans ce contexte clinique, les aspirations de sinus maxillaires par méatotomie inférieure au trocard sous anesthésie locale retrouvent des concentrations bactériennes élevées (≥ 104 CFU [Colony Forming Units]) [3, 4]. À noter que les anomalies d'examen physique, en particulier l'œdème et l'érythème de la muqueuse des cornets en fibroscopie, ne sont pas spécifiques des sinusites et ne sont donc pas utiles au dia­gnostic de RSA.

Formes avec réaggravation secondaire

Elles comportent une amélioration symptomatique transitoire suivie d'une nouvelle dégradation vers J6-J7 avec de nouveau obstruction nasale, rhinorrhée, toux et/ou fièvre.

Formes sévères d'emblée

Dès les premiers jours d'évolution sont présents une fièvre élevée supérieure ou égale à 39°C associée à une rhinorrhée d'emblée purulente durant au moins 3 jours consécutifs et souvent un œdème palpébral.

Place des examens complémentaires

Les prélèvements bactériologiques rhinopharyngés ne contribuent pas au diagnostic de RSA (niveau de preuve B) [5, 6].

Une imagerie, quelle qu'elle soit, est inutile au diagnostic de RSA de l'enfant car elle ne permet pas de distinguer RPA et RSA (niveau de preuve 2) [1]. En effet, dans les RPA, les opacités maxillo-ethmoïdales sont habituelles et sans valeur pronostique péjorative. En revanche, un scanner ou une IRM injectés sont nécessaires si des complications infectieuses orbitaires ou endocrâniennes sont suspectées (niveau de preuve 2) [1].

Place de l'antibiothérapie

Indications des antibiotiques (niveau de preuve 2)

Les recommandations de 2011 de la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) sur l'antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l'adulte et de l'enfant (2) et celles de 2013 de l'American Academy of Pediatrics sur les RSA de l'enfant (1), ont bien défini les indications de l'antibiothérapie.

Les formes persistantes de RSA

L'antibiothérapie peut être prescrite d'emblée ou en l'absence d'amélioration clinique après 3 à 4 jours de surveillance supplémentaires. Les arguments en faveur d'un début immédiat du traitement sont les suivants :

  • gêne fonctionnelle importante : sommeil perturbé, troubles du comportement, absentéisme scolaire ;
  • terrain fragile : asthme, drépanocytose, cardiopathie, etc. ;
  • antibiothérapie au cours des 4 semaines précédentes ;
  • parents favorables à une antibiothérapie immédiate.

Les forme sévères ou celles avec réaggravation secondaire des symptômes

Dans ce cas, il est recommandé de démarrer systématiquement et immédiatement les antibiotiques dans la mesure où :

  • de tels tableaux cliniques ne sont pas du tout évocateurs de simple RPA virale et où l'étiologie bactérienne est donc quasiment certaine ;
  • il est possible que les formes sévères soient plus à risque de complications orbitaires ou endocrâniennes, ce qui constituerait une incitation supplémentaire à une couverture immédiate par antibiothérapie.

Choix des antibiotiques, posologies et durée du traitement

Les quelques données bactériologiques disponibles chez l'enfant montrent que les bactéries à cibler prioritairement par l'antibiothérapie sont les mêmes que dans les otites moyennes aiguës, à savoir le pneumocoque, Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis [3, 7] (niveau de preuve 3). Bien qu'il n'y ait jamais eu d'étude sur l'évolution des résistances aux antibiotiques des bactéries impliquées dans les RSA, par extrapolation aux données obtenues dans les otites moyennes aiguës, les recommandations nord-américaines sont de prescrire de l'amoxicilline seule ou associée à l'acide clavulanique durant au moins 10 jours (arrêt du traitement 7 jours après la disparition des signes cliniques) [1] et les recommandations françaises (2) prônent l'utilisation d'amoxicilline durant 7 à 10 jours à la posologie de 80-90 mg/kg/j en 2 prises par jour. D'autres antibiotiques peuvent être choisis dans des circonstances particulières :

  • cefpodoxime en cas d'allergie vraie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines ;
  • cotrimoxazole en cas de contre-indication aux bêta-lactamines (pénicillines et céphalosporines) ;
  • association amoxicilline-acide clavulanique en cas d'échec de l'amoxicilline.

Critiques de ces deux recommandations

Un niveau de preuve scientifique finalement discutable

Les 2 recommandations, nord-américaines et françaises, citées dans le présent article s'appuient sur des études certes prospectives randomisées mais peu nombreuses et dont les résultats ne sont pas concordants. Ainsi, dans la recommandation nord-américaine de 2013 (1), seules 4 études prospectives randomisées sont retenues et parmi elles, seules 2 concluent à l'utilité des antibiotiques. Qui plus est, ces 2 études ont été publiées par la même équipe (8, 9) et leur premier auteur est aussi en tête de la liste des co-auteurs de la recommandation (1). En outre, cette dernière n'explique pas pourquoi elle ne prend pas en compte les conclusions opposées de l'étude prospective de Garbutt et al. (10). Elle rejette la 4e étude prospective randomisée (11), elle aussi en défaveur des antibiotiques, pour des biais méthodologiques (critères d'inclusion trop flous, doses d'antibiotiques inadaptées).

Les recommandations françaises de 2011 de la SPILF (2) ne citent à l'appui de l'antibiothérapie qu'une seule étude, la première de l'équipe de Wald (8), tout en rappelant que dans les formes subaiguës (correspondant aux formes persistantes ou avec réaggravations secondaires), le bénéfice de l'antibiothérapie est plus faible que dans les formes sévères et que certains auteurs ne la recommandent pas.

Un rapport bénéfice/risque pas nécessairement favorable

Le bénéfice clinique de l'antibiothérapie suggéré par les études de Wald (8, 9) est finalement assez modeste : il s'agit d'une augmentation du nombre d'enfants guéris après 3 et 10 jours d'antibiotiques par rapport au groupe placebo. Il n'existe aucune preuve dans la littérature que les antibiotiques préviennent les complications aiguës des RSA, en particulier orbitaires et endocrâniennes, ni leur passage à la chronicité.

Enfin, ce bénéfice modeste est à mettre en balance avec les effets secondaires habituellement mineurs (rash cutané, diarrhée) mais assez fréquents de l'antibiothérapie orale chez l'enfant. Dans l'étude de 2009 de Wald et al. (9), 44 % d'effets indésirables étaient observés parmi les enfants traités par antibiotiques.

Conclusion

Outre son intérêt pour la pratique courante de l'ORL pédiatrique, ce sujet des RSA de l'enfant a pour mérite de montrer qu'il faut savoir garder un œil critique sur les recommandations de pratique clinique, même lorsqu'elles émanent de prestigieuses sociétés savantes. On ne peut pas faire l'économie d'une lecture attentive de l'argumentaire de telles recommandations, notamment concernant les bénéfices réels attendus, la population de patients ciblée et la force des arguments scientifiques sous-jacents. Il est alors parfois frappant que l'on puisse attribuer à une recommandation un niveau de preuve scientifique élevé du seul fait qu'existent à son appui des études prospectives randomisées, même si celles-ci sont très peu nombreuses, issues parfois d'une seule équipe et non corroborées par d'autres études de même niveau méthodologique.■

Question non résolue

Les rapports bénéfice/risque et coût-bénéfice sont-ils en faveur d'une antibiothérapie orale systématique devant toute rhinorrhée ou devant toute toux persistante de plus de 13 jours chez l'enfant ?

Références

1. Wald ER, Applegate KE, Bordley C et al. ; American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years Guidelines. Pediatrics 2013;132:e262-80.

2. Société de Pathologies Infectieuses de Langue Françaises. Recommandations de Pratique Clinique sur l’“Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant”. 2011 ; [internet] http://www.infectiologie.com, rubrique “Recommandations”, “Infections ORL”.

3. Wald ER, Milmoe GJ, Bowen A, Ledesma-Medina J, Salamon N, Bluestone CD. Acute maxillary sinusitis in children. N Engl J Med 1981;304:749-54.

4. Wald ER, Reilly JS, Casselbrant M et al. Treatment of acute maxillary sinusitis in childhood: a comparative study of amoxicillin and cefaclor. J Pediatr 1984;104:297-302.

5. Wald ER. The diagnosis and management of sinusitis in children: diagnostic considerations. Pediatr Infect Dis 1985;4(Suppl):s61-4.

6. Shaikh N, Hoberman A, Kearney DH et al. Signs and symptoms that differentiate acute sinusitis from viral upper respiratory tract infection. Pediatr Infect Dis J 2013;32:1061-5.

7. Fasquelle D, Dumas G, Alami M. Sinusitis epidemiology: a study of 326 sinus aspirates sampled between 1993 and 1996. Méd Mal Infect 1997;27:792-9.

8. Wald ER, Chiponis D, Ledesma-Medina J. Comparative effective­ness of amoxicillin and amoxicillin-clavulanate potassium in acute paranasal sinus infections in children: a double-blind, placebo-controlled trial. Pediatrics 1986;77:795-800.

9. Wald ER, Nash D, Eickhoff J. Effectiveness of amoxicillin/clavulanate potassium in the treatment of acute bacterial sinusitis in children. Pediatrics 2009;124:9-15.

10. Garbutt JM, Goldstein M, Gellman E, Shannon W, Littenberg B. A randomized, placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for children with clinically diagnosed acute sinusitis. Pediatrics 2001;107:619-25.

11. Kristo A, Uharif M, Luotonen J, Ilkko E, Koivunen P, Alho OP. Cefuroxime axetil versus placebo for children with acute respiratory infection and imaging evidence of sinusitis: a randomized, controlled trial. Acta Paediatr 2005;94:1208-13.

Liens d'interêts

V. Couloigner déclare ne pas avoir de liens d’intérêts

auteur
Pr Vincent COULOIGNER

Médecin
ORL et chirurgie cervico-faciale
Hôpital Necker-Enfants malades, AP-HP, Paris
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
ORL,
Pédiatrie
Mots-clés