Inhibiteurs des points de contrôle de l'immunité : toxicités dermatologiques, digestives, rénales, cardiologiques, neurologiques et toxicités rares
- Les indications des inhibiteurs des points de contrôle de l'immunité sont de plus en plus variées ; le nombre de patients exposés à leurs toxicités est donc de plus en plus important.
- Les toxicités dermatologiques comprennent l'exanthème maculopapuleux, le vitiligo, l'atteinte des muqueuses et, parfois, l'apparition de véritables pathologies dermatologiques spécifiques.
- Les toxicités digestives sont marquées par les diarrhées, les colites, les cytolyses hépatiques et une élévation de la lipase.
- L'atteinte rénale est liée à une néphrite tubulo-interstitielle aiguë (parfois granulomateuse) ou à un syndrome néphrotique (néphrite lupique ou syndrome néphrotique par lésions glomérulaires minimes).
- La prise en charge repose sur la corticothérapie, avec parfois un recours à des traitements immunosuppresseurs.
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Tableau I. Stratégie de prise en charge des toxicités dermatologiques des inhibiteurs des points de contrôle de l’immunité.
| Grade 1 Macules/papules recouvrant moins de 10 % de la surface corporelle totale, avec ou sans symptômes fonctionnels (prurit, sensations de brûlure, etc.) |
Poursuite de l’immunothérapie Prise en charge symptomatique (émollients, corticoïdes forts, antihistaminiques, etc.) Réévaluation clinique après 2/3 semaines |
|---|---|
| Grade 2* Macules/papules recouvrant de 10 à 30 % de la surface corporelle totale, avec ou sans symptômes fonctionnels (prurit, sensations de brûlure, etc.) Limitation des activités instrumentales de la vie quotidienne |
Poursuite de l’immunothérapie Prise en charge symptomatique (émollients, corticoïdes forts ou très forts, antihistaminiques, etc.) Biopsie cutanée si lésions atypiques ou mal tolérées Si lésions persistantes et mal tolérées : corticothérapie orale (0,5-1 mg/kg, décroissance progressive sur 1 mois et reprise du traitement si grade ≤ 1 et dose < 10 mg/j) |
| Grade 3* Macules/papules recouvrant plus de 30 % de la surface corporelle totale, avec ou sans symptômes fonctionnels (prurit, sensations de brûlure, etc.) Limitation des activités indispensables de la vie quotidienne |
Arrêt de l’immunothérapie Biopsie cutanée Prise en charge symptomatique (émollients, corticoïdes forts ou très forts, antihistaminiques, etc.) Corticothérapie orale (0,5-1 mg/kg, décroissance progressive sur 1 mois et reprise du traitement si grade ≤ 1 et dose < 10 mg/j) |
| Réaction potentiellement grave* (vésicules ou bulles, décollement cutané, exanthème avec exfoliation, fièvre associée, atteintes muqueuses, œdème facial, signe de Nikolsky, etc.) |
Arrêt définitif de l’immunothérapie Prise en charge rapide, en milieu spécialisé |
Tableau II. Description des grades de toxicité selon la classification CTCAE 4.0.
| Grade 1 | Grade 2 | Grade 3 | Grade 4 | |
|---|---|---|---|---|
| Colite | Asymptomatique, diagnostic à l’examen clinique uniquement |
Douleurs abdominales Présence de mucus ou de sang dans les selles |
Douleurs abdominales sévères Signes péritonéaux (défense) |
Mise en jeu du pronostic vital |
| Diarrhées | Augmentation de 4 selles ou moins par jour par rapport à l’état initial | Augmentation de 4 à 6 selles par jour par rapport à l’état initial | Augmentation de 7 selles ou plus par jour par rapport à l’état initial | Mise en jeu du pronostic vital |
| Cytolyse hépatique | > LSN - 3 × LSN | Asymptomatique avec ALAT > 3-5 × LSN ; ou > 3 × LSN avec apparition d’une aggravation de la fatigue, de nausées, vomissements, hépatalgie, fièvre, rash, ou éosinophilie | > 5-20 × LSN ; ou > 5 × LSN pendant plus de 2 semaines | > 20 × LSN |
| Atteinte rénale aiguë | Augmentation du taux de créatinine > 25 Umol/l Créatinine supérieure de 1,5 à 2 fois la valeur de base |
Créatinine supérieure à 2 à 3 fois la valeur de base | Créatinine supérieure à 3 fois la valeur de base ou > 350 Umol/l | Mise en jeu du pronostic vital Nécessité d’une dialyse |
Tableau III. Proposition de prise en charge des effets indésirables immunologiques digestifs, rénaux, cardiologiques et neurologiques en fonction du grade de toxicité (selon CTCAE 4.0).
| Grade | Lieu de gestion | Traitement | Gestion de l’immunothérapie |
|---|---|---|---|
| 1 | Ambulatoire | Traitement symptomatique |
Poursuite du traitement |
| 2 | Ambulatoire | Corticothérapie orale 0,5-1 mg/kg/j |
Suspendre le traitement Réintroduire le traitement après contrôle de l’effet indésirable (grade ≤ 1, corticothérapie ≤ 10 mg/j) |
| 3 | Hospitalisation | Corticothérapie i.v. 1-2 mg/kg/j Immunosuppresseur si persistance des symptômes après 3 à 5 jours |
Suspendre le traitement Discuter sa réintroduction après contrôle de l’effet indésirable, en fonction du rapport bénéfice/risque |
| 4 | Hospitalisation | Corticothérapie i.v. 1-2 mg/kg/j Immunosuppresseur si persistance des symptômes après 3 à 5 jours |
Arrêt définitif du traitement |
