Durée du traitement anticoagulant après un 1er épisode d'embolie pulmonaire
- La durée du traitement anticoagulant est soit courte (3 ou 6 mois), soit non limitée d'emblée.
- En cas de MVTE (maladie veineuse thromboembolique) provoquée par un facteur majeur transitoire, le traitement est court.
- Dans le cas d'une 1re embolie pulmonaire à haut risque de décès ou en présence d'une thrombophilie majeure (déficit en antithrombine, syndrome des antiphospholipides) ou d'une embolie pulmonaire non provoquée récidivante, la durée du traitement anticoagulant est non limitée.
- Dans le cas d'une MVTE non provoquée, le choix entre traitement court et traitement non limité repose sur l'évaluation de la gravité de l'épisode initial, de la présence de facteurs de modulation et du risque hémorragique.
- Dans le cas d'une MVTE associée à un cancer, le traitement est de 6 mois minimum et poursuivi tant que le cancer est actif ou nécessite un traitement anticancéreux.
Liens d'interêts
F. Couturaud déclare avoir des liens d’intérêts avec : Pfizer (financement d’un projet de recherche) ; BMS, Bayer, Boehringer, Daiichi, LEO Pharma, AstraZeneca (membre de board) ; AstraZeneca, BMS, Bayer, Boehringer, Sanofi, Daiichi, Actelion, GSK (participation à des essais thérapeutiques).
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Durée du traitement anticoagulant après un 1er épisode d’embolie pulmonaire - Figure
Figure. Balance bénéfice/risque intégrant la fréquence et la gravité des risques.
Tableau I. Impact de la durée du traitement sur le risque de récidive au décours d’une MVTE non provoquée.
| Durée initiale de traitement (mois) | Durée de traitement prolongé randomisé (mois) | Durée de suivi après le traitement à l’étude (mois) |
Taux de récidives pendant le traitement à l’étude (%) |
Taux de récidives sur la période totale de l’étude (%) | |
|---|---|---|---|---|---|
| WODIT-PE [7] | 3 | AVK : 9 | 26 | 2,2 | 12,2 |
| vs pas d’AVK | 26 | 5,5 | 12,1 | ||
| WODIT-DVT [6] | 3 | AVK : 9 | 26 | 3,0 | 15,7 |
| vs pas d’AVK | 26 | 8,3 | 15,8 | ||
| PADIS-PE [8] | 6 | Warfarine : 18 | 24 | 1,7 | 20,8 |
| vs placebo | 24 | 13,5 | 24,0 | ||
| PADIS-DVT [9] | 6 | Warfarine : 18 | 24 | 0,0 | 36,8 |
| vs placebo | 24 | 29,6 | 31,5 |
Tableau II. Définition des facteurs de risque de récidive thromboembolique intervenant dans la décision de la durée du traitement anticoagulant (1).
1. Une MVTE est non provoquée si elle survient en l’absence de facteur majeur transitoire et de facteur majeur persistant.
2. Ces facteurs de risque de récidive sont définis comme majeurs parce qu’ils ont une influence majeure sur la décision d’arrêter ou de prolonger
le traitement anticoagulant.
3. Ces facteurs de risque de récidive sont définis comme mineurs parce qu’ils ont une influence mineure ou non démontrée sur la décision d’arrêter
ou de prolonger le traitement anticoagulant (il s’agit donc de facteurs de modulation).
| Facteurs transitoires | Facteurs persistants | |
|---|---|---|
| Majeur1 | Chirurgie avec anesthésie générale > 30 min (< 3 mois) Fracture des membres inférieurs (< 3 mois) Immobilisation > 3 j pour motif médical (< 3 mois) Contraception estroprogestative2, grossesse2, post-partum2, traitement hormonal de la ménopause2 |
Cancer actif Thrombophilies sévères3 : déficit en antithrombine, syndrome des antiphospholipides |
| Mineur2 | Chirurgie avec anesthésie générale < 30 min (< 2 mois) Traumatisme d’un membre inférieur non plâtré avec mobilité réduite ≥ 3 j Immobilisation < 3 j pour motif médical (< 2 mois) Voyage > 6 h |
Thrombophilie non sévère : déficit en protéine C, protéine S, mutation homozygote FV, FII, double hétérozygote FV et FII Maladies inflammatoires chroniques digestives ou articulaires : maladie de Crohn, rectocolite hémorragique |
1. Une MVTE est non provoquée si elle survient en l’absence de facteur majeur transitoire et de facteur majeur persistant.
2. Ces facteurs de risque de récidive sont définis comme majeurs parce qu’ils ont une influence majeure sur la décision d’arrêter ou de prolonger
le traitement anticoagulant.
3. Ces facteurs de risque de récidive sont définis comme mineurs parce qu’ils ont une influence mineure ou non démontrée sur la décision d’arrêter
ou de prolonger le traitement anticoagulant (il s’agit donc de facteurs de modulation).
Tableau III. Durée optimale du traitement anticoagulant en fonction des facteurs de risque [1].
AOD : anticoagulant oral direct (en France, en 2017, seuls le rivaroxaban et l’apixaban avaient une AMM et étaient remboursés dans la MVTE) ; AOD pleine dose : rivaroxaban 15 mg × 2 /j pendant 21 j puis 20 mg/j ; apixaban : 10 mg × 2/j pendant 7 j puis 5 mg × 2/j ; AOD demi-dose : rivaroxaban 10 mg/j, apixaban : 2,5 mg × 2/j ; AVK : anti-vitamine K ; HBPM : héparine de bas poids moléculaire ; MVTE : maladie veineuse thromboembolique, thrombose veineuse proximale ou embolie pulmonaire.
1. La durée optimale proposée peut être raccourcie à 3 mois en cas de risque hémorragique élevé.
2. La durée optimale proposée peut être raccourcie à 6 mois, voire 3 mois, en cas de risque hémorragique élevé.
3. Dans cette situation, la durée du traitement est modulable :
- les facteurs associés qui incitent à un traitement non limité sont : la présence d’un facteur persistant mineur associé (tableau II), la présence d’un filtre cave non retirable, la présentation clinique sous la forme d’une embolie pulmonaire et la préférence des patients ;
- les facteurs associés qui incitent à arrêter le traitement à 6 mois sont : la présence d’un facteur transitoire mineur associé (tableau II), la présentation clinique sous la forme d’une thrombose veineuse profonde proximale et la préférence des patients.
| Risque de récidive | Définition | Durée | Molécule, dose |
|---|---|---|---|
| Faible | MVTE provoquée par un facteur transitoire majeur : - chirurgie avec anesthésie générale > 30 min (< 3 mois) - immobilisation > 3 j en contexte médical aigu (< 3 mois) - contraception estroprogestative, grossesse, post-partum, traitement hormonal de la ménopause par voie orale |
3 mois | AVK (INR : 2-3) AOD pleine dose (grade 1+) |
| - Femmes avec un 1er épisode de MVTE non provoqué par un facteur transitoire majeur et un score HERDOO2 ≤ 1 - Femmes ≤ 50 ans avec un 1er épisode de MVTE non provoqué par un facteur transitoire majeur |
3-6 mois1 (grade 2+) | AVK (INR : 2-3) AOD pleine dose (grade 1+) |
|
| Modéré | - Hommes avec un 1er épisode de MVTE non provoqué par un facteur transitoire majeur et en l’absence de facteur persistant majeur3 - Femmes avec un 1er épisode de MVTE non provoqué par un facteur transitoire majeur, en l’absence de facteur persistant majeur, et un score HERDOO2 ≥ 23 |
6 mois ou non limitée2 (grade 1+) |
6 premiers mois - AVK (INR : 2-3) - AOD pleine dose (grade 1+) Après 6 mois - AVK (INR : 2-3) - AOD pleine dose - AOD demi-dose (grade 1+) |
| Élevé | Cancer actif : - présence d’une maladie tumorale détectable - et poursuite d’un traitement antitumoral (y compris une hormonothérapie) dans les 6 mois, ou - récidive thromboembolique pendant les 6 premiers mois |
Non limitée2 (grade 1+) | 6 premiers mois - HBPM (grade 1+) - AOD (grade 2+) si intolérance aux HBPM Après 6 mois - HBPM (grade 2+) ou AVK (grade 2+) ou AOD pleine dose (grade 2+) |
| Syndrome des antiphospholipides | AVK (INR : 2-3) (grade 1+) | ||
| - MVTE récidivante non provoquée par un facteur transitoire majeur - 1er épisode de MVTE non provoquée par un facteur transitoire majeur avec une thrombophilie sévère (déficit en antithrombine) |
AVK (INR : 2-3) (grade 1+) AOD pleine dose (grade 1+) |
||
| 1er épisode d’embolie pulmonaire à haut risque non provoquée par un facteur transitoire majeur |
Non limitée2 (grade 2+) | ||
| Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique | Non limitée2 (grade 1+) | AVK (INR : 2-3) (grade 1+) |
AOD : anticoagulant oral direct (en France, en 2017, seuls le rivaroxaban et l’apixaban avaient une AMM et étaient remboursés dans la MVTE) ; AOD pleine dose : rivaroxaban 15 mg × 2 /j pendant 21 j puis 20 mg/j ; apixaban : 10 mg × 2/j pendant 7 j puis 5 mg × 2/j ; AOD demi-dose : rivaroxaban 10 mg/j, apixaban : 2,5 mg × 2/j ; AVK : anti-vitamine K ; HBPM : héparine de bas poids moléculaire ; MVTE : maladie veineuse thromboembolique, thrombose veineuse proximale ou embolie pulmonaire.
1. La durée optimale proposée peut être raccourcie à 3 mois en cas de risque hémorragique élevé.
2. La durée optimale proposée peut être raccourcie à 6 mois, voire 3 mois, en cas de risque hémorragique élevé.
3. Dans cette situation, la durée du traitement est modulable :
- les facteurs associés qui incitent à un traitement non limité sont : la présence d’un facteur persistant mineur associé (tableau II), la présence d’un filtre cave non retirable, la présentation clinique sous la forme d’une embolie pulmonaire et la préférence des patients ;
- les facteurs associés qui incitent à arrêter le traitement à 6 mois sont : la présence d’un facteur transitoire mineur associé (tableau II), la présentation clinique sous la forme d’une thrombose veineuse profonde proximale et la préférence des patients.
