Mise au point

Poumon et maladies systémiques chez l'enfant

Mis en ligne le 07/07/2018

Auteurs : G. Pouessel, A. Deschildre

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  • Une atteinte respiratoire doit être recherchée dans les maladies de système de l'enfant lors du ­diagnostic, puis du suivi, au moins les premières années. Le bilan fonctionnel doit être élargi à l'étude de la musculature diaphragmatique, de la DLCO et être complété par une épreuve d'effort ou, au moins, un test de marche pour dépister des anomalies précoces.
  • La radiographie standard est insuffisante pour le diagnostic des atteintes pulmonaires ; la tomodensitométrie en coupes millimétriques est indispensable pour une analyse des lésions, préciser le diagnostic et guider le traitement. L'échocardiographie doit compléter l'évaluation de façon régulière, au moins au début.
  • Les corticoïdes et les immunosuppresseurs, pierre angulaire du traitement des formes pulmonaires, exposent aussi à des complications, notamment infectieuses respiratoires.
  • La prise en charge requiert une expertise pluridisciplinaire dans des centres de référence.

Le poumon est un des organes cibles des maladies de système de l'enfant. Toutes les structures de l'appareil respiratoire sont alors susceptibles d'être atteintes : tissu interstitiel, alvéoles, voies aériennes mais aussi plèvre, vaisseaux, muscles respi­ratoires ou cage thoracique. L'atteinte respiratoire peut être liée directement à la maladie ou parfois à son traitement. Elle est rarement inaugurale. C'est une cause importante de morbidité et de mortalité, chez l'enfant comme chez l'adulte.

Les maladies de système recouvrent un grand nombre de pathologies distinctes, hétérogènes, complexes, rares chez l'enfant, dont le polymorphisme suggère des mécanismes physiopathologiques différents qui impliquent notamment des interactions entre un terrain génétique de prédisposition et des facteurs environnementaux. La compréhension de ces mécanismes s'est enrichie des apports des outils immunitaires et/ou moléculaires ­permettant de nouvelles approches nosologiques au-delà des seuls critères cliniques et biologiques. ­L'inflammation reste néanmoins le déterminant commun à cet ensemble de maladies. La connaissance des maladies de système de l'enfant et du spectre large de leurs manifestations pulmonaires doit permettre de mieux diagnostiquer et prendre en charge les patients à un stade précoce de l'affection. Cette mise au point ­s'attache à décrire les points essentiels des manifestations respiratoires des principales maladies de système de l'enfant (connectivites et vascularites), leur évaluation et les grandes lignes du traitement et du pronostic.

Chez l'enfant, les connectivites sont plus fréquentes que les vascularites

Certaines connectivites, ou collagénoses, peuvent s'accompagner d'une atteinte respiratoire : lupus érythémateux disséminé (LED), dermatomyosite juvénile (DMJ), sclérodermie systémique, sarcoïdose, arthrite juvénile idiopathique (AJI), connectivite mixte, syndrome de Sjögren (tableau I).

L'atteinte respiratoire dans le LED est fréquente

L'atteinte respiratoire dans le LED est polymorphe et non spécifique. Elle peut survenir de façon aiguë ou chronique. Selon les études, sa fréquence est appréciée de façon très variable, de 8 à 75 %, globalement proche de 40-50 % (1).

L'atteinte aiguë la plus fréquente est pleurale (­pleurésie avec un exsudat séreux ou sérohématique, pneumothorax) ; elle est identifiée dans 13 à 80 % des LED (1). La pleurésie est le plus souvent bilatérale, paucisymptomatique et peu abondante. La survenue d'une infection pulmonaire (virus, bactéries, germes opportunistes) est favorisée par les traitements immunosuppresseurs, les anomalies immunitaires, la diminution des fonctions phagocytaire et macrophagique propres à cette affection ainsi que par la baisse de la clairance par réduction de la force musculaire diaphragmatique. Elle est fréquente et est responsable d'une partie des décès associés à cette affection.

Les autres atteintes, parenchymateuses et vasculaires, sont beaucoup plus rares : hypertension ­artérielle pulmonaire (HTAP) [2-14 %], pneumo­pathie interstitielle chronique (3-14 %), pneumo­pathie aiguë lupique (< 10 %), hémorragie alvéolaire (jusqu'à 2 %), maladie thromboembolique (< 1 %) [1].

L'HTAP est caractérisée par une augmentation progressive des résistances vasculaires pulmonaires ­responsables d'une insuffisance cardiaque droite et du décès en l'absence de traitement. Cette atteinte est le plus souvent asymptomatique, donc diagnostiquée tardivement, et survient habituellement dans les 2 premières années de la maladie. Les syndromes de Raynaud et des antiphospholipides sont des ­facteurs de risque (2). L'HTAP doit donc être dépistée systématiquement lors du diagnostic et du suivi par échographie cardiaque. Elle requiert un traitement immunosuppresseur combinant habituellement bolus de corticoïdes et cyclophosphamide. Son pronostic reste péjoratif.

Le diaphragme et les voies aériennes sont d'autres cibles, plus rares, du LED. Des cas de bronchiolite oblitérante avec organisation pneumonique (BOOP) ont été décrits. Quant à l'atteinte du diaphragme, elle doit être évoquée en cas de dyspnée associée à un trouble ventilatoire restrictif sans anomalie de la capacité de transfert du monoxyde de carbone (DLCO). À un stade précoce, elle est souvent peu symptomatique et doit être recherchée spécifiquement par un test d'évaluation de la force musculaire (­sniff-test, débit de pointe à la toux, pression inspiratoire maximale et/ou pression expiratoire maximale). L'atteinte peut être beaucoup plus sévère, constituant une véritable shrinking lung disease (ou atteinte diaphragmatique) exceptionnelle. Elle est en lien avec une atrophie, des calcifications ou une fibrose des fibres musculaires diaphragmatiques. Enfin, l'atteinte du LED peut être fonctionnelle, mais asymptomatique. Ainsi, chez 24 enfants âgés de 7 à 18 ans, il existait une atteinte fonctionnelle infraclinique dans 20 % des cas, caractérisée par une réduction de la capacité vitale forcée (CVF) et une élévation de la fraction exhalée du monoxyde d'azote corrélée à l'activité de la maladie (3).

La pneumopathie infiltrante diffuse est une complication rare mais grave de DMJ

La DMJ est la plus fréquente des myopathies inflammatoires idiopathiques chroniques d'origine auto-­immune chez l'enfant. L'atteinte pulmonaire des myopathies inflammatoires comporte la pneumo­pathie infiltrante diffuse (PID), les pneumo­pathies d'inhalation liées aux troubles moteurs pharyngo-­œsophagiens­ et l'hypo­ventilation alvéolaire secondaire à l'atteinte des muscles respiratoires. L'HTAP isolée, le pneumothorax et le pneumomédiastin spontanés ainsi que les pneumo­pathies interstitielles iatrogènes (surtout liées au ­méthotrexate) sont plus rares. La fréquence des manifestations respiratoires est variable selon les modalités ­d'exploration, jusqu'à 76 % des patients si l'on prend en compte l'atteinte musculaire ­diaphragmatique (4).

La PID est une atteinte inflammatoire touchant le poumon, responsable d'une pneumopathie inter­stitielle diffuse avec un syndrome restrictif. Elle est rare chez l'enfant (14%) [4]. Son pronostic est péjoratif, notamment en présence d'auto-anticorps ­anti-Jo-1 (anti-ARN synthétase), qui est un facteur de mauvais pronostic (4). Le mode d'installation est variable, aigu ou progressif. Elle peut également être asymptomatique, découverte dans le suivi d'une myopathie inflammatoire par des examens réalisés de façon systématique (tomodensitométrie thoracique haute résolution [TDM-HR]), épreuves fonctionnelles ­respiratoires (EFR). Les signes fonctionnels pulmonaires sont non spécifiques : dyspnée, le plus souvent à l'effort, et toux sèche, surtout. Il peut exister une altération de l'état général et une fièvre. L'auscultation montre habituellement des crépitants des bases et l'hippocratisme digital est rare. La radiographie thoracique est insuffisante pour le diagnostic d'une atteinte débutante de la PID. La TDM-HR permet de reconnaître les signes d'une atteinte interstitielle localisée préférentiellement dans les lobes inférieurs et les régions postérieures : condensation, opacités linéaires ou réticulaires, nodules, micronodules, verre dépoli, bronchectasies, opacités “en rayon de miel” ou signes de fibrose évoluée (figure 1). Un syndrome restrictif avec altération de la DLCO est classiquement identifié dans la PID. Un effondrement de la DLCO doit conduire à rechercher une HTAP associée. Un syndrome obstructif est parfois décrit (< 25 % des cas). Dans les formes aiguës de PID avec insuffisance respiratoire, l'association de corticoïdes, de cyclophosphamide, de perfusions d'immunoglobulines, voire d'échanges plasmatiques, peut se justifier. Dans les formes progressives avec des images en verre dépoli, l'utilisation de bolus de cyclophosphamide associés à la corticothérapie est plus efficace que la corticothérapie seule. L'efficacité du cyclophosphamide est meilleure au stade précoce de l'atteinte. L'atteinte du diaphragme constitue une complication respiratoire fréquente, parfois asymptomatique, qui doit être dépistée de façon systématique par un test d'évaluation de la force musculaire. Elle peut toucher jusqu'à 30 % des patients (4). La pathologie d'inhalation peut compliquer une atteinte des musculatures diaphragmatique et œsophagienne.

Plusieurs études soulignent le risque de complications iatrogènes dans la DMJ : ostéoporose, fractures pathologiques, infections, hémorragie digestive, encéphalite sous ciclosporine, insuffisance rénale aiguë, pneumopathie interstitielle sous méthotrexate (4).

La fibrose interstitielle doit être recherchée dans la sclérodermie systémique

La sclérodermie systémique est une affection généralisée des artérioles, des microvaisseaux et du tissu conjonctif, caractérisée par une fibrose et une oblitération vasculaire dans la peau et d'autres organes, notamment le poumon. Son âge médian de début est de 8 ans. L'atteinte respiratoire est rare dans la forme localisée, mais plus fréquente dans la forme systémique, insidieuse et responsable de la mortalité de cette maladie. Elle peut même précéder l'atteinte cutanée. Le phénomème de Raynaud et les ulcérations digitales sont des signes précoces de la sclérodermie. L'atteinte respiratoire de cette maladie est surtout liée à la fibrose des tissus cutanés de la cage thoracique, responsable d'une atteinte restrictive, ou à une atteinte interstitielle fibrosante (tableau I). L'HTAP, l'alvéolite à polynucléaires neutrophiles, la shrinking lung disease, l'hémorragie alvéolaire diffuse et les pneumopathies d'inhalation par atteinte fibrosante oœsophagienne sont plus rarement décrites chez l'enfant. Les EFR confirment un trouble ventilatoire restrictif progressif, avec altération de la DLCO. La diminution de la CVF serait corrélée à la survenue d'une atteinte interstitielle associant opacités en rayon de miel et en verre dépoli sur la TDM-HR (5).

Le traitement de l'atteinte respiratoire de la scléro­dermie doit être débuté en cas d'alvéolite, mais il n'est pas codifié. Il repose alors essentiellement sur le cyclophosphamide par voie orale, alors que l'utili­sation complémentaire de corticoïdes est controversée (6). Il n'existe pas de recommandations pour le traitement spécifique de l'HTAP dans la forme juvénile, mais les inhibiteurs calciques, les antagonistes des récepteurs de l'endothéline, les inhibiteurs des phosphodiestérases, seuls ou en association, ont été utilisés chez l'enfant (7). Les facteurs de mauvais pronostic dans la forme juvénile sont la fibrose pulmo­naire, la péricardite, l'insuffisance rénale et la progression rapide de la maladie (8).

Sarcoïdose

La sarcoïdose pédiatrique recouvre un spectre étendu et complexe de granulomatoses inflammatoires, avec des lésions de granulome épithélioïde gigantocellulaire non caséeux dans différents tissus et organes. La sarcoïdose à début précoce et le syndrome de Blau, caractérisés par la mise en évidence de mutations du gène NOD2, sont exceptionnellement associés à une atteinte pulmonaire (pneumopathie interstitielle).

L'atteinte pulmonaire de la sarcoïdose, telle que celle observée chez l'adulte (sans mutation NOD2), reste rare à l'âge pédiatrique et concerne l'enfant après 8 ans. Les organes les plus souvent atteints par la lésion caractéristique, le granulome épithélioïde sans nécrose caséeuse, sont les ganglions, le foie et les yeux.

Les signes respiratoires sont la dyspnée, les douleurs thoraciques, les sifflements, mais l'atteinte peut aussi être asymptomatique. Sur le plan radiologique, la majorité des enfants ont uniquement des adénopathies hilaires bilatérales. À ce stade, le bilan fonctionnel est le plus souvent normal, alors qu'un trouble ventilatoire restrictif avec altération de la DLCO caractérise des stades plus avancés avec une atteinte parenchymateuse, voire une fibrose. Les autres atteintes respiratoires comportent ­bronchectasies et infections chroniques. Le traitement par corticoïdes en première ligne concerne surtout les patients avec une atteinte parenchymateuse, alors que le méthotrexate, les anti-TNF et l'hydroxychloroquine sont considérés en deuxième ligne, en complément des corticoïdes pour des atteintes plus sévères.

Les principales formes d'arthrite juvénile idiopathique (AJI) associées à une atteinte respiratoire sont la forme systémique et la forme polyarticulaire avec facteurs rhumatoïdes

Dans la forme systémique d'AJI, la pleurésie est ­l'atteinte la plus fréquente. Il existe alors un exsudat lymphocytaire, avec glycopleurie et fractions du complé­ment abaissées. Une HTAP a été décrite, ­beaucoup plus rarement. Dans les formes poly­articulaires avec facteurs rhumatoïdes, l'atteinte respiratoire peut associer, comme chez l'adulte, une pleurésie, des nodules pulmonaires parfois excavés, une pneumopathie interstitielle. Un trouble ventilatoire restrictif avec diminution de la DLCO est l'atteinte fonctionnelle décrite le plus souvent même sans anomalie radiologique. Une atteinte musculaire diaphragma­tique est possible. L'atteinte parenchymateuse ­pulmonaire est rare, se traduisant histo­logiquement par une ­pneumonie interstitielle lymphoïde, une bronchiolite lympho­cytaire ou une BOOP.

Vascularites

L'atteinte pulmonaire touche surtout les vascularites des artères de petit calibre

Les vascularites constituent un groupe d'affections très hétérogènes caractérisées par une inflammation de la paroi des vaisseaux, artères, veines ­et/­ou capillaires. La taille des vaisseaux atteints (gros calibre, moyen calibre ou petits vaisseaux), les cellules inflammatoires impliquées (poly­nucléaires neutrophiles, lymphocytes, éosinophiles ou cellules plasmo­cytaires) ainsi que le caractère granulo­mateux ou nécrosant, l'association à des auto-anticorps (anticytoplasme des poly­nucléaires neutrophiles, ANCA) ou encore leur caractère ­primitif ou ­secondaire déterminent la spécificité de la vascularite. La classifi­cation pédiatrique est adaptée des critères de l'EULAR/PReS (2006) [tableau II].

Chez l'enfant, l'atteinte respiratoire est plus fréquente pour les vascularites touchant les artères de petit calibre et notamment la granulomatose avec polyangéite (GPA) [granulomatose de Wegener], la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (syndrome de Churg et Strauss) [tableau III]. La GPA est la vascularite à ANCA la plus fréquente chez l'enfant. Les vascularites avec atteinte pulmonaire sont le plus souvent nécrosantes et associées à une atteinte rénale.

Les vascularites pulmonaires surviennent souvent dans un contexte d'atteinte systémique avec fièvre, malaise, altération de l'état général, amaigrissement, douleurs articulaires, rash cutané, atteinte rénale (protéinurie, glomérulonéphrite) [tableau III]. Les apports de la biologie sont importants sur le plan diagnostique et la recherche des auto-anticorps doit être guidée par les hypothèses diagnostiques (tableau III). L'hémorragie pulmonaire, parfois massive et potentiellement létale, peut révéler ou accompagner l'histoire de la vascularite pulmonaire. Elle est habituellement liée à une hémorragie alvéolaire diffuse par atteinte inflammatoire de la microcirculation alvéolaire. Le tableau clinique associe des hémoptysies, une anémie, une détresse respiratoire variable jusqu'à l'insuffisance respiratoire aiguë. Sur le plan radiologique, il existe des infiltrats radiologiques variables, diffus ou focaux. Le lavage broncho-alvéolaire doit être discuté au cas par cas, en cas de doute sur une infection ou lorsque la présentation est atypique.

La triade classique de l'atteinte respiratoire dans la GPA associe classiquement une atteinte des voies aériennes supérieures, inférieures et une atteinte rénale

Dans la GPA (granulomatose avec polyangéite ou granulomatose de Wegener), les complications respi­ratoires affectent près de 75 % des patients à l'âge pédiatrique (tableau I). L'âge médian au diagnostic de la maladie est de 10 à 14 ans, avec une prédominance féminine. Une seule série décrivant 25 enfants a été rapportée (9). L'atteinte clinique associe de façon variable un stridor, une toux, une dyspnée, des hémoptysies, une altération de l'état général, des arthralgies, des ulcérations ou des lésions cutanées. L'atteinte des voies aériennes supérieures comporte classiquement des douleurs sinusiennes, une rhinorrhée purulente parfois sanglante, une otite chronique, des épistaxis, des ulcérations nasales ou orales, une diminution de l'acuité auditive. Un tiers des enfants ont une sténose sous-­glottique ou touchant l'arbre trachéobronchique.

L'atteinte radiologique habituelle est constituée par des infiltrats diffus en verre dépoli ou opacités fluctuantes, des nodules uniques ou multiples excavés dans la moitié des cas (figure 2). D'autres lésions sont parfois identifiées : pneumothorax, pleurésie et adénopathies médiastinales, calcifications, ­sténoses bronchiques. Les anticorps anti-PR3 sont identifiés chez 70 à 90 % des patients ayant une maladie active. L'atteinte fonctionnelle est variable, constituée de troubles ventilatoires restrictif et/ou obstructif. Le traitement d'induction repose habituellement sur les corticoïdes, parfois en bolus intraveineux, en association avec un immunosuppresseur cyclophosphamide ou rituximab. En entretien, le choix repose habituellement sur l'azathioprine, le méthotrexate ou le mycophénolate mofétil. Les échanges plasmatiques sont proposés dans les formes avec hémorragies alvéolaires.

Les traitements des maladies de système exposent aussi à des complications respiratoires

Les traitements des maladies de système sont encore mal codifiés, notamment en pédiatrie et lorsqu'il y a des atteintes pulmonaires. Leurs complications iatrogènes pulmonaires doivent être mieux ­analysées. Les mécanismes impliqués sont la susceptibilité induite aux germes opportunistes (corticoïdes, immunosuppresseurs), le risque de réactivation d'une infection tuberculeuse (anti-TNF) ou encore la toxicité pulmonaire de certains médicaments (méthotrexate, anti-TNF, azathioprine, cyclophosphamide, etc.). Ainsi, le méthotrexate est associé à différents types de complications respiratoires : pneumopathies d'hypersensibilité (1-2 %), fibrose pulmonaire, BOOP (10). La diminution de l'activité physique des patients atteints de ces maladies chroniques, l'altération de leur qualité de vie et le retentissement négatif sur le plan social et psychologique qui en découle peuvent aussi être amoindris par une prise en charge spécifique de réhabilitation cardiorespiratoire (11).

Conclusion

Les maladies de système de l'enfant sont rares, hétéro­gènes et leur physiopathologie encore mal connue. L'atteinte respiratoire doit être recherchée lors du diagnostic, puis lors du suivi, en tenant compte du type de la maladie et de sa présentation. L'examen clinique, les tests fonctionnels et la TDM-HR doivent figurer dans l'évaluation respi­ratoire. Le bilan fonctionnel doit être étendu à l'étude de la musculature diaphragmatique, de la DLCO et éventuellement à une épreuve ­d'effort ou un test de marche, pour dépister et traiter des anomalies précoces et peu symptomatiques. La ­TDM-HR avec basse irradiation permet de préciser le type d'atteinte, de guider le suivi et les traitements. L'échocardiographie, avec mesure des pressions pulmonaires, doit compléter le bilan initial et l'évaluation au cours du suivi. La collaboration pluri­disciplinaire, associant pneumologues, pédiatres et internistes, doit permettre de mieux prendre en charge ces maladies rares et complexes. La filière “maladie pulmonaire rare” est une opportunité pour améliorer la qualité des soins auprès des malades, mais aussi promouvoir la recherche épidémiologique et clinique afin de mieux appréhender les spécificités pédiatriques, les facteurs de risque ainsi que l'impact des traitements proposés.■


FIGURES

Références

1. Huggins JL, Holland MJ, Brunner HI. Organ involvement other than lupus nephritis in childhood-onset systemic lupus erythematosus. Lupus 2016;25:857-63.

2. Rabinovich CE. Pulmonary complications of childhood rheumatic disease. Paediatr Respir Rev 2012;13:29-36.

3. Deerojanawong J, Leartphichalak P, Chanakul A et al. Exhaled nitric oxide, pulmonary function, and disease activity in children with systemic lupus erythematosus. Pediatr Pulmonol 2017;52:1335-9.

4. Pouessel G, Deschildre A, Le Bourgeois M et al. The lung is involved in juvenile dermatomyositis. Pediatr Pulmonol 2013;48:1016-25.

5. Seely JM, Jones LT, Wallace C, Sherry D, Effmann EL. Systemic sclerosis: using high-resolution CT to detect lung disease in children. AJR Am J Roentgenol 1998;170:691-7.

6. Tashkin DP, Elashoff R, Clements PJ et al. Scleroderma lung study research group. Cyclophosphamide versus placebo in scleroderma lung disease. N Engl J Med 2006;354:2655-66.

7. Beghetti M. Current treatment options in children with pulmonary arterial hypertension and experiences with oral bosentan. Eur J Clin Invest 2006;36:16-24.

8. Martini G, Vittadello F, Kasapçopur O et al. Juvenile scleroderma working group of paediatric rheumatology european society. Factors affecting survival in juvenile systemic sclerosis. Rheumatology 2009;48:119-22.

9. Vanoni F, Bettinelli A, Keller F, Bianchetti MG, Simonetti GD. Vasculitides associated with IgG antineutrophil cytoplasmic autoantibodies in childhood. Pediatr Nephrol 2010;25:205-12.

10. Meyer KC, Decker C, Baughman R. Toxicity and monitoring of immunosuppressive therapy used in systemic autoimmune diseases. Clin Chest Med 2010;3:565-88.

11. Gualano B, Bonfa E, Pereira RMR, Silva CA. Physical activity for paediatric rheumatic diseases: standing up against old paradigms. Nat Rev Rheumatol 2017;13:368-79.

Liens d'interêts

G. Pouessel et A. Deschildre déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteurs
Dr Guillaume POUESSEL

Médecin, Pédiatrie, Pavillon médicochirurgical de pédiatrie, CHU, Roubaix, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Antoine DESCHILDRE

Médecin, Pédiatrie, Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHU, Lille, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Pneumologie,
Pédiatrie
Mots-clés