Dossier

La chirurgie du sein dans 10 ans

Mis en ligne le 13/01/2019

Mis à jour le 13/01/2019

Auteurs : G. Houvenaeghel, M. Bannier, S. Rua, M. Cohen

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Des évolutions de technique et de stratégie chirurgicale du cancer du sein, des reconstructions et du creux axillaire sont prévisibles pour les prochaines années. De manière progressive, accompagnant la désescalade thérapeutique, elles conduiront à une profonde modification des pratiques de conservation mammaire, de reconstruction et d'abstention de geste axillaire ou de curage axillaire.

Une désescalade thérapeutique chirurgicale a été réalisée de manière progressive concernant la résection mammaire, avec des exérèses conservatrices de plus en plus fréquentes, majorées avec les techniques d'oncoplastie suivies de radiothérapie. De manière parallèle, une désescalade thérapeutique chirurgicale axillaire a été préco­nisée, en particulier depuis le développement au cours des années 1990 de la technique du ganglion sentinelle (GS).

Même s'il n'a pas été observé de révolution par une avancée majeure ponctuelle, une modification importante de la chirurgie du cancer du sein durant les 10 à 20 dernières années a été constatée grâce à des avancées progressives dans le diagnostic plus précoce et concernant des techniques chirurgicales moins invasives, dans le sens globalement d'une désescalade thérapeutique avec, de plus, de meilleurs résultats en termes de survie (1).

Il est toujours difficile de prédire des évolutions sur 10 à 15 ans. En nous appuyant sur les évolutions au cours des 10 à 20 dernières années, qui ont conduit aux modalités actuelles de la chirurgie du cancer du sein, nous présenterons cependant les perspectives de la chirurgie du cancer du sein pour les 10 prochaines années s'agissant du sein et des ganglions axillaires.

Au niveau du sein

Chirurgie conservatrice et évolution des pratiques

Le taux de chirurgie conservatrice a progressivement augmenté, aussi bien pour les carcinomes in situ qu'infiltrants. Cette augmentation est princi­palement en rapport avec un diagnostic plus fréquent de petites tumeurs grâce au dépistage et avec la réalisation d'exérèses plus larges lorsque cela est nécessaire, en ayant recours à des techniques d'oncoplastie (2).

De manière parallèle, le taux de réintervention pour berge d'exérèse non saine ou pour des marges jugées insuffisantes a progressivement diminué : de 29 à 30 % avant 2010 à 21 % après 2010 (3). Cette diminution est liée, d'une part, aux modifications des recommandations sur les marges d'exérèse requises et, d'autre part, au recours aux techniques d'oncoplastie. De plus, les performances et fiabilités accrues des examens d'imagerie préopératoire permettent la réalisation plus fréquente qu'auparavant d'exérèses conservatrices d'emblée adéquates.

Pour les carcinomes infiltrants, il est maintenant consensuel de ne pas proposer de réintervention lorsque les berges d'exérèse sont saines, y compris pour des marges inframillimétriques. Il est même proposé par certaines équipes de ne pas réopérer les patientes lorsqu'une berge d'exérèse est atteinte de manière focale. Cette attitude non consensuelle doit cependant faire l'objet d'une discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire et tenir compte de l'âge et principalement du sous-type tumoral associé au risque et au délai de récidive locale (4). Pour les carcinomes intracanalaires, les marges requises étaient de 5 mm et ont progressivement diminué à 2 mm lorsqu'une radiothérapie postopératoire du sein est réalisée. Quelques études récentes ont proposé de se limiter à des berges saines sans réinter­vention si les marges étaient inférieures à 2 mm, avec une absence d'augmentation significative du risque de récidive locale. Il s'agit cependant d'études non randomisées, non prospectives et avec des effectifs réduits.

Le taux de réintervention a ainsi progressivement diminué pour les carcinomes in situ et infiltrants, avec des taux plus élevés en fonction du type de tumeur, notamment les carcinomes in situ et les cancers lobulaires infiltrants. Les taux rapportés de réintervention après oncoplastie sont inférieurs aux taux observés après une chirurgie conservatrice standard (taux de berge positive de 2 % après oncoplastie et taux de réintervention de 12 % pour berge atteinte ou marge insuf­fisante après oncoplastie) [3]. De manière similaire, lorsqu'une réintervention a été réalisée, le taux de mastectomie totale a progressivement diminué : de 60 % jusqu'à 2005 à 49 % de 2006 à 2010, et à 37 % à partir de 2010 (3).

Chirurgie conservatrice : le futur

Il est hautement probable que le taux de chirurgie conservatrice augmente encore progressivement dans les années futures en rapport avec :

  • une meilleure diffusion des techniques d'onco­plastie ;
  • l'absence de réintervention lorsque les berges sont saines ou atteintes focalement, aussi bien pour les carcinomes in situ qu'infiltrants ;
  • le développement de nouvelles techniques d'étude peropératoire des berges d'exérèse (ex. : la fluorescence) qui permettront d'adapter la taille de l'exérèse glandulaire.

Cependant, persisteront des indications de réintervention avec mastectomie totale soit à la demande des patientes pour s'affranchir du risque de réinter­vention et/ou de radiothérapie postopératoire, soit du fait de berges d'exérèse atteintes de manière diffuse.

La chirurgie conservatrice associée à une radiothérapie partielle accélérée est en cours de développement, comme cela est pratiqué en un temps avec la radiothérapie peropératoire. Les indications de ces traitements vont très certainement augmenter (5), permettant des parcours de soin plus courts et au mieux en un jour, avec un bénéfice pour les patientes et du point de vue médicoéconomique.

L'absence de toute chirurgie du sein est également une perspective réaliste et concernera une grande proportion des patientes actuellement opérées pour des lésions frontières ou à risque, ainsi que des patientes présentant des carcinomes in situ de petite taille sans grade élevé. Cependant, ces indications d'abstention de chirurgie pourront au mieux se développer grâce à une meilleure connaissance, en cours d'étude, des caractéristiques biopathologiques et des risques évolutifs.

Chirurgie du sein et chimiothérapie néoadjuvante (CNA)

Une CNA est classiquement indiquée lorsqu'une mastectomie totale initiale est nécessaire, afin de proposer une chirurgie conservatrice en cas de réponse suffisante à la CNA, pour des tumeurs HER2 (human epidermal growth factor receptor 2)-positives ou triple négatives, ou de type luminal B. Une évolution progressive des indications de CNA a été observée en proposant ce traitement pour des cancers ayant les sous-types tumoraux précités même pour des patientes chez qui une chirurgie conservatrice d'emblée est envisa­geable, en particulier en cas d'atteinte ganglionnaire axillaire documentée sur une cytologie ou une biopsie des ganglions sentinelles. Les taux de réponse pathologique complète rapportés pour les tumeurs avec ces phénotypes sont de plus en plus importants en relation avec des traitements systémiques dont l'efficacité est croissante. Plusieurs essais thérapeutiques, dès lors, explorent la possibilité de ne pas réaliser d'exérèse chirurgicale mammaire lorsque la réponse est présumée complète cliniquement et sur les examens d'imagerie ainsi que sur d'éventuelles nouvelles biopsies. Cette attitude va très probablement se développer dans les années futures pour des cancers sélectionnés sur les critères de réponse et sur le sous-type tumoral.

Destruction focalisée des tumeurs

Plusieurs études préliminaires ont rapporté des résultats encourageants sur les techniques de destruction focalisée des tumeurs par voie percutanée dans des situations généralement de contre-indication à la chirurgie. Ces procédés prendront probablement une place plus importante dans les années à venir (ex. : la radiofréquence, la cryothérapie) en association avec les progrès des techniques d'imagerie mammaire.

Chirurgie des récidives locales

La chirurgie préconisée en cas de récidive locale après traitement conservateur initial est habituellement une mastectomie totale. Une évolution s'est progressivement réalisée afin de proposer une deuxième chirurgie conservatrice associée à une radiothérapie partielle (curiethérapie ou radiothérapie peropératoire), option actuellement reconnue, qui, chez des patientes sélectionnées, permet d'observer des résultats équivalents en termes de survie globale (6). L'autre évolution correspond à la réalisation d'une mastectomie totale associée à une reconstruction mammaire immédiate (RMI) le plus fréquemment de type autologue compte tenu des risques de complications en rapport avec l'antécédent de radiothérapie : cette indication avec des mastectomies conservant l'étui cutané, voire la plaque aréolomamelonnaire (PAM), va très certainement être de plus en plus fréquemment proposée.

Mastectomie totale et reconstruction

L'innocuité des mastectomies avec conservation de l'étui cutané afin de réaliser une RMI a bien été documentée. L'étape suivante a été la proposition de conservation de la PAM pour les mastectomies prophylactiques puis pour les mastectomies pour cancer. Plusieurs séries de conservation de la PAM ont été rapportées, essentiellement non prospectives, en faveur de cette technique et des études prospectives sont en cours pour valider cette approche pour les cancers du sein dans des situations sélectionnées. Une augmentation importante de ces conservations lors de mastectomies avec RMI est prévisible.

Plusieurs techniques de RMI peuvent être proposées en fonction des caractéristiques des patientes, du volume et de la forme du sein, et en fonction des traitements adjuvants envisagés (7), concernant particulièrement une radiothérapie postmastectomie principalement chez les patientes présentant une ou plusieurs macrométastases ganglionnaires axillaires (8). Les reconstructions par prothèse sont les plus fréquentes du fait de leur simplicité, exposant cependant les patientes à des risques de complication et d'échec, avec principalement des risques infectieux et cicatriciels ainsi que des risques de capsulite rétractile dont la fréquence et la sévérité sont nettement majorées par la radiothérapie. Les reconstructions par prothèse ont l'inconvénient de ces risques de complication, de la nécessité de changement ultérieur de prothèse et du risque rare de lymphome anaplasique.

L'utilisation de matrices acellulaires s'est récem­ment développée. Si les avantages sur le plan technique facilitant la reconstruction sont indéniables, leur innocuité est à ce jour mal documentée, principa­lement lorsqu'une radiothérapie postmastectomie est nécessaire. De plus, leur coût important représente une limite à leur utilisation. La mise en place de plaques synthétiques, résorbables ou non résorbables, dont le coût est très inférieur, a également été développée avec cependant des évaluations qui restent limitées. L'utilisation de ces matrices ou plaques, associées aux prothèses mammaires, ont l'inconvénient de la mise en place de deux corps étrangers susceptibles de majorer les taux de complications postopératoires.

La réalisation de RMI autologues s'est de ce fait considérablement accrue au cours des dernières années. Les reconstructions autologues sont réalisées avec des lambeaux pédiculés, par exemple le lambeau de grand dorsal, ou des lambeaux libres, notament DIEP (deep inferior epigastric artery perforator), et/ou du transfert de graisse. Les lipo­modelages ou transferts de graisse sont de plus en plus fréquemment indiqués en association aux autres techniques de reconstruction par lambeau ou prothèses. Sans nul doute, les techniques de reconstruction avec transfert de graisse, associées ou non aux autres techniques de reconstruction, vont encore fortement se développer, en partie probablement grâce à de nouvelles techniques de “culture d'adipocytes” ensuite transposés éventuellement sur des matrices inertes en 3 dimensions correspondant à des technologies actuellement en début de développement.

Les reconstructions différées à l'aide de lambeau libre, et particulièrement le DIEP, vont augmenter dans une première phase et probablement par la suite diminuer au profit des reconstructions par transfert de graisse. La chirurgie cœlioscopique en 3 dimensions et robot-assistée a récemment été initiée et va progressivement se développer dans les indications de mastectomie avec conservation de la PAM et/ou reconstruction par lambeau de grand dorsal (9, 10).

C'est certainement dans le domaine de la reconstruction que l'on peut attendre des développements majeurs dans l'avenir, aussi bien pour les RMI que pour les RM différées, avec une augmentation conséquente du taux de patientes qui bénéficieront d'une reconstruction. Afin de rendre possible une RMI lorsqu'une radiothérapie est nécessaire, des stratégies dites inversées ont été préconisées :

  • mastectomie de clôture avec RMI par lambeau autologue avec ou sans prothèse associée, après CNA et radiothérapie ;
  • ou après chimiothérapie adjuvante et radiothérapie lorsqu'une exérèse conservatrice a été pratiquée initialement avec des berges atteintes ;
  • ou mastectomie avec reconstruction débutée de manière immédiate et poursuivie après la radiothérapie.

Ces stratégies vont également trouver une place plus importante qu'actuellement.

Mastectomie prophylactique

Le nombre de mastectomies prophylactiques bilatérales ou unilatérales en cas de cancer contro­latéral préalable a fortement augmenté ces dernières années en raison de la meilleure détermination des mutations constitutionnelles et de la médiatisation de ces indications, avec cependant une sous-évaluation et une sous-information du risque de complications. Dans ces indications, une conservation de la PAM est fréquemment envisagée. Une augmentation, probablement limitée, de ces indi­cations est attendue dans les années futures en rapport avec une identification accrue des situations à risque.

Au niveau ganglionnaire

L'exploration ganglionnaire axillaire avec la réalisation d'un curage axillaire (CA) a depuis toujours été le geste chirurgical recommandé pour déterminer le stade du cancer du sein et pour participer au traitement locorégional. L'essai du NSABP-B04 (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project-B04), débuté en 1971, remettait déjà en question l'intérêt du CA et avait montré dans une population sans envahissement ganglionnaire clinique traitée par mastectomie sans traitement médical complémentaire, malgré un taux d'envahissement axillaire de 40 % dans le groupe CA, un taux de récidive axillaire (RA) dans le groupe mastectomie sans CA (n = 365) de 7 % à 25 ans contre 5 % après mastectomie-CA (n = 362) sans différence significative, et l'absence d'impact négatif sur la survie globale (SG) et sans récidive (SSR) à 25 ans. Cependant, dans cet essai, 35 % des patientes du groupe mastectomie seule avaient des ganglions prélevés lors de la mastectomie et les tumeurs étaient de gros volume, avec de ce fait une très faible probabilité qu'un traitement local puisse avoir un impact sur le pronostic global.

Une méta-analyse publiée en 1999 incluant environ 3 000 patientes issues de 6 études randomisées avait montré un bénéfice en survie de 5,4 % (intervalle de confiance 95 % [IC95] : 2,7-8,0 %) pour les patientes ayant eu un CA par rapport aux patientes n'ayant pas eu de traitement de l'aisselle. Cependant, ces études comportaient peu de patientes avec des tumeurs T1a-b constituant la majorité des cancers du sein diagnostiqués actuellement. Une méta-analyse de 2009 issue de 2 études randomisées comparant le CA versus l'abstention axillaire avec un recul médian de 5 et 6,6 ans, incluant 692 patientes dont 56 % et 93 % de T1, 23 % et 28 % de N+, a rapporté un taux de RA plus important en l'absence de CA (1,5 % versus 3 % ; OR [odds ratio] = 0,27 ; p = 0,02) par rapport au CA mais sans impact significatif sur la SG (OR = 1,20 ; IC95 = 0,64-2,27) et la survie sans métastase (OR = 0,97 ; IC95 = 0,69-1,38). Cependant, les résultats de l'étude AXIL95, dont l'objectif était de démontrer une équivalence entre CA et omission du CA, mettaient en évidence une différence significative de survie en défaveur du bras sans CA, qui pourtant s'adressait à des patientes à faible risque d'envahissement ganglionnaire : T1-N0, avec un âge supérieur à 50 ans.

Au total, l'absence de CA et de toute exploration axillaire ne semblait pas avoir d'impact majeur sur le devenir des patientes, avec cependant des résultats divergents selon les études et les critères d'inclusion. Le CA restait dès lors un standard.

Depuis la fin des années 1990, la technique du GS a été progressivement validée, tout d'abord en ce qui concerne la procédure technique : modalités de détection, sites d'injection des traceurs colorimétrique et isotopique, taux d'identification et de faux négatifs. La méthode isotopique seule, reconnue comme valide, est la technique actuellement la plus fréquemment utilisée. La voie périaréolaire et la voie péritumorale donnent les mêmes taux d'identification des GS axillaires (11).

Morbidité du CA par rapport au prélèvement des GS sans CA

De nombreuses études ont permis de bien documenter les principaux effets secondaires du CA, avec des taux de morbidité qui peuvent être variables en fonction des critères d'étude et des délais par rapport à la chirurgie. Cependant, tous les critères de morbidité étudiés sont très significativement inférieurs en cas de prélèvement des GS sans CA par rapport au CA, que celui-ci soit réalisé d'emblée ou de manière différée. Les principaux symptômes sont le lymphœdème, les douleurs, les troubles neurologiques sensitifs, la gêne fonctionnelle, ayant un impact significatif sur la qualité de vie.

Rapidement, les études se sont ensuite concentrées sur la nécessité de réaliser un CA complémentaire, d'apporter une définition précise du type d'envahis­sement des GS et de préciser l'intérêt pratique de détection d'envahissement dit occulte (cellules isolées ou micrométastases). L'étude anatomopathologique des GS ne fait pas encore l'objet d'un consensus. Les atteintes des GS peuvent correspondre, en fonction de leur taille, à des macrométastases (> 2 mm : pN1a), des micrométastases (≤ 2 mm et > 0,2 mm : pN1mi), des cellules isolées ou amas cellulaires détectés en coloration standard ou uniquement en immuno-histochimie (IHC) (≤ 0,2 mm : pN0i+). L'analyse standard des GS en coloration HES (hématoxyline, éosine, safran) permet de mettre en évidence des envahissements de plus en plus petits en corrélation avec le nombre croissant de coupes analysées et un espacement de plus en plus faible entre ces coupes. La performance de détection est encore améliorée par une recherche d'un envahissement sur ces coupes sériées avec les techniques d'IHC. La nécessité et les recommandations de réalisation d'une détection par IHC restent très controversées. Plus récemment, des techniques d'analyse moléculaire automatisées ont été étudiées puis validées pour la pratique courante (technique OSNA [One Step Nucleic Acid Amplification]) avec pour avantage un résultat pathologique définitif peropératoire avec une durée d'analyse de 20 minutes environ par GS.

Abandon du CA complémentaire en cas de GS indemne d'envahissement

Les études préliminaires se sont focalisées sur le taux de faux négatifs de la technique. Le taux de faux négatifs considéré initialement comme acceptable avait été fixé à 5 %, mais la poursuite des études a permis d'établir que celui-ci était proche de 10 %, le plus fréquemment compris entre 7et 12 %. Une première étude randomisée monocentrique en 2003 ne mettait pas en évidence d'impact sur le taux de RA et la survie, de la réalisation ou non d'un CA complémentaire en cas de GS indemne, avec cependant un nombre insuffisant d'inclusions pour établir une équivalence (12). La pratique de l'abstention de CA complémentaire en cas de GS négatif s'est progressivement diffusée et il a fallu attendre 2010 pour établir une non-infériorité de l'omission du CA dans ces cas avec les résultats de l'essai NSABP-B32 (13). Dès lors, l'abstention du CA complémentaire est devenue le standard pour des tumeurs T0-1-2 N0 unifocales, sans traitement préalable. L'impact d'une atteinte occulte des GS détectée par des coupes sériées et IHC sur des GS considérés initialement indemnes par des analyses standard a été mis en évidence avec une différence significative de SG, de SSR et de survie sans métastase, même si ces différences étaient d'amplitude modérées (14).

L'indication de la biopsie des GS a ensuite été étendue aux tumeurs multifocales (MF) et multicentriques (MC), aux tumeurs de plus gros volume jusqu'à 5 cm (15) ainsi qu'aux patientes ayant bénéficié d'une tumorectomie préalable (16).

GS envahi

Fréquence des GS envahis (GS+) : L'atteinte des GS s'observe dans environ 30 à 40 % des cas, corres­pondant à une macrométastase dans environ 60 % des cas. Le taux d'atteinte des GS est également dépendant, outre la taille de la tumeur et la méthode d'analyse anatomopathologique, du type histologique et du type moléculaire ainsi que du caractère MF/MC.

Taux de ganglions non sentinelles envahis (GNS+) : le taux d'envahissement des GNS est globalement de 50 % en cas de macrométastase des GS, entre 12 et 22 % en cas de micrométastase ou de cellules isolées, entre 13 et 18 % en cas de micrométastase du GS (17-20). Afin de connaître de manière prédictive le risque d'envahissement des GNS en cas d'atteinte des GS, plusieurs modèles ont été rapportés (21).

GS envahi sans CA complémentaire : études randomisées

L'essai ACOSOG Z0011, étude randomisée multicentrique comparant la survie des patientes avec GS envahis et avec ou non réalisation d'un CA complémentaire, devait comporter plus de 1 900 patientes (18). Cette étude a été prématurément fermée en raison d'une faible participation. Toutes les patientes (n = 856) avaient un traitement conservateur avec radiothérapie mammaire. L'envahis­sement des GNS correspondait à une macrométastase dans 50,2 % des cas (430/856), à une micrométastase dans 35,1 % des cas (301/865) et sans précision dans 14,6 % (125/856). Aucune différence significative n'a été mise en évidence entre les 2 groupes randomisés en termes de récidive locale et de survie à 5 et 10 ans. Cependant de nombreux biais ont été soulignés dans cet essai limitant la fiabilité de ces résultats (22).

En cas de GS envahi, les résultats des essais randomisés (18-20) n'ont mis en évidence aucune différence significative de survie en cas d'omission de CA complémentaire en comparaison avec la réali­sation du CA. Même si ces études présentent des biais et des insuffisances et si l'essai Z0011 est le seul ayant concerné la présence de macrométastases des GS, il est actuellement admis de ne pas réaliser systématiquement un CA complémentaire en cas de traitement conservateur avec 1 ou 2 GS envahis sous la forme de micro- ou de macrométastase sans rupture capsulaire. Dans chacune de ces études, les sous-groupes de patientes avec des macro- ou des micrométastases pour l'essai Z0011, et les sous-groupes de patientes avec des micrométastases ou des cellules isolées pour l'essai IBCSG 23-01 n'ont pas fait l'objet d'analyse séparée compte tenu de l'absence de stratification prévue initialement. En cas de mastectomie, les auteurs de l'essai IBCSG 23-01 précisent que le nombre très limité de patientes incluses ne permet d'émettre aucune conclusion définitive (19). Dans ces essais, les résultats n'ont pas été évalué et analysé en fonction du sous-type tumoral.

Pour répondre à cette question, plusieurs études sont en cours  :

  • l'essai de non-infériorité INSEMA, avec pour objectif principal la survie sans récidive après chirurgie conservatrice (1 968 patientes prévues) ;
  • l'essai POSNOC dont l'objectif principal est le taux de récidive axillaire en cas de 1 ou 2 macro-métas­tases des GS, avec une randomisation entre absence de traitement axillaire versus CAc (CA complémentaire) ou radiothérapie axillaire (1 900 patientes prévues) ;
  • l'essai de non-infériorité BOOG 2013-07 avec pour objectif principal le taux de récidive régionale à 5 ans après mastectomie en cas de GS envahi et randomisation du CAc (878 patientes prévues : cet essai a été abandonné) ;
  • l'essai de non-infériorité SERC avec pour objectif principal la survie sans récidive après chirurgie conservatrice ou mastectomie en cas de GS envahi, quels que soient le nombre et le type d'envahissement, avec une randomisation entre CAc et absence de CAc (1 887 patientes incluses) [23].

Dans le futur, les études en cours devraient conforter la non-indication de CA complémentaire, y compris en cas de mastectomie ou de plus de 2 GS envahis ou de rupture capsulaire. Les essais réalisés pour les patientes recevant une CNA vont également dans le sens d'une désescalade du CAc (24). S'il est hautement probable que le CAc ne montrera pas de bénéfice pour la majorité des cancers avec atteinte des GS, le cas de petites tumeurs restera probablement la situation où l'infor­mation du CAc est susceptible de modifier les indications des thérapeutiques adjuvantes de chimiothérapie ou thérapies ciblées, ainsi que les champs d'irradiation, en particulier régionale ganglionnaire. Il est également très probable qu'une proportion relativement importante des patientes ne sera soumise à aucune exploration chirurgicale axillaire, des essais étant actuellement en cours sur cette thématique. Cependant, la sélection de ces patientes requiert des critères précis cliniques et radiologiques qui devront être objectivés.

Une désescalade chirurgicale axillaire importante est donc attendue dans les prochaines années. Il est cependant important de progresser pas à pas dans ces démarches de désescalade qui doivent être prudentes, en particulier lorsque ces processus de désescalade sont envisagés de manière concomitante sur plusieurs méthodes thérapeutiques (traitements locorégionaux et systémiques) [1]. Par ailleurs, une désescalade de la chirurgie axillaire ne doit pas de manière fréquente ou systématique faire envisager une escalade compensatrice de radiothérapie axillaire dont la validité reste discutée, tenant compte d'un effectif trop restreint de patientes incluses dans la principale étude comparant le CAc et la radiothérapie axillaire (AMAROS) [25]. La radiothérapie axillaire en lieu et place du CAc prendra cependant probablement une place plus importante qu'actuellement.

Conclusion

Des évolutions de technique et de stratégie chirurgicale sont prévisibles pour les prochaines années qui, de manière progressive, conduiront à une profonde modification des pratiques de conservation mammaire, de reconstruction et d'abstention de geste axillaire ou de CA.■

Références

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Liens d'interêts

G. Houvenaeghel, M. Bannier, S. Rua et M. Cohen déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteurs
Dr Gilles HOUVENAEGHEL

Médecin, Médecine générale, Institut Paoli-Calmettes, Marseille, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Monique COHEN

Médecin, Gynécologie, Institut Paoli-Calmettes, Marseille, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Sénologie,
Oncologie sénologie
thématique(s)
Chirurgie
Mots-clés