Désescalade thérapeutique en radiothérapie du cancer du sein infiltrant
- La désescalade en radiothérapie peut prendre plusieurs formes, certaines étant d'ores et déjà validées, d'autres nécessitant des études complémentaires.
- L'hypofractionnement a fait l'objet de plusieurs essais qui ont permis de montrer l'équivalence des schémas courts (42,5 Gy en 16 fractions, 41,6 Gy en 13 fractions ou 40 Gy en 15 fractions) sur des schémas plus longs. Il peut être proposé dès l'âge de 50 ans et être complété si besoin par un boost sur le volume tumoral.
- La radiothérapie partielle peut être proposée chez les patientes de bon pronostic, soit par curiethérapie interstitielle, soit par radiothérapie modérément hypofractionnée.
- La radiothérapie peropératoire a des indications plus restreintes.
Liens d'interêts
C. Hennequin déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
S. Guillerm et L. Quero n’ont pas déclaré leurs éventuels liens d’intérêts.
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Tableau I. Essais récents évaluant l’omission de la radiothérapie adjuvante après tumorectomie.
Étude prospective non randomisée ; RH : récepteurs hormonaux.
| Essai | Population | Traitements adjuvants | Récidives locales (%) | Significativité (p) |
|---|---|---|---|---|
| NSABP (n = 1009) (4) |
T ≤ 1 cm Marges négatives pN0 |
Tamoxifène Radiothérapie Tamoxifène + radiothérapie |
13,5 6,9 2,7 |
< 0,001 |
| Canada (n = 769) (5) |
Âge ≥ 50 ans T1-T2 Marges négatives pN0 |
Tamoxifène Tamoxifène + radiothérapie |
7,7 0,6 |
< 0,001 |
| Finlande (n = 264) (6) |
Âge ≥ 40 ans T1 Grade 1 ou 2 RH+ Ki67 ≤ 10 % CIS absente Marges ≥ 1 cm |
Aucun Radiothérapie |
27,2 11,6 |
0,0013 |
| BASO II (n = 1135) (7) |
T ≤ 2 cm Grade 1 Sans emboles Marges négatives pN0 |
Aucun Tamoxifène radiothérapie Tamoxifène+radiothérapie |
17 7 7 0 |
< 0,001 |
| Italie (n = 627) (8) |
Âge ≥ 70 ans T ≤ 2,5 cm Marges > 1 cm |
HT HT + radiothérapie |
9,2 3,9 |
0,004 pour les pT2 |
| CALGB/RTOG/ECOG (n = 636) (9) |
Âge ≥ 70 ans T1N0 RH+ Marges négatives |
Tamoxifène Tamoxifène+radiothérapie |
10 2 |
< 0,001 |
| PRIME II (n = 658) (10) |
Âge ≥ 65 ans T ≤ 3 cm RH+ pN0 |
HT adjuvante HT + radiothérapie |
4,1 1,3 |
0,0002 |
Étude prospective non randomisée ; RH : récepteurs hormonaux.
Tableau II. Essais randomisés évaluant l’hypofractionnement dans le cancer du sein.
Fr : fraction.
| Auteur | Population | Suivi (ans) |
Traitement | Récidives locales (%) |
|---|---|---|---|---|
| Whelan (n = 1 234) (15) |
T1-T2 pN0 R0 |
10 | 42,5 Gy/16 fr/22 j 50 Gy/25 fr/35 j |
6,2 6,7 |
| Owen (n = 1 410) (34) |
T1-3 N0-1 R0 |
9,7 | 42,9 Gy/13 fr (3,3 Gy/fr) 39 Gy/13 fr (3 Gy/fr) 50 Gy/25 fr/35 j |
9,6 14,8 12,1 |
| Start A (n = 2 236) (14) |
T1-3 N0-1 Traitement conservateur Ou mastectomie |
10 | 41,6 Gy/13 fr (3,2 Gy/fr) 39 Gy/13 fr (3 Gy/fr) 50 Gy/25 fr/35 j |
6,3 8,8 7,4 |
| Start B (n = 2 215) (14) |
T1-T2 pN0 R0 |
10 | 40 Gy/15 fr (2,67 Gy/fr) 50 Gy/25 fr/35 j |
4,3 5,5 |
Fr : fraction.
Tableau III. Recommandations de la SFRO pour l’irradiation de la chaîne mammaire interne (CMI) (33).
| Groupe | Définition | Population |
|---|---|---|
| 1 | Bénéfice très probable de l’irradiation de la CMI | - Atteinte prouvée (biopsie positive ; TEP positive) - Atteinte ganglionnaire axillaire (≥ 4N+), d’autant plus lorsque la tumeur est centrale ou interne avec des critères d’agressivité (femme jeune, grade 3, récepteurs hormonaux non exprimés, etc.) |
| 2 | Bénéfice de l’irradiation de la CMI probable | Tumeur interne avec atteinte axillaire modérée (1-3 ganglions positifs) |
| 3 | Bénéfice de l’irradiation de la CMI possible | - Tumeur externe avec atteinte axillaire modérée (1-3 ganglions positifs) - Tumeur interne pN0 |
| 4 | Bénéfice de l’irradiation interne probablement nul | Tumeur externe pN0 |
