Dossier

Les nouvelles indications
du ganglion sentinelle

Mis en ligne le 03/04/2017

Auteurs : C. Loaec, J.M. Classe

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Par l'évaluation du taux de détection et du taux de faux négatif (FN) du ganglion sentinelle (GS) en cas de tumeurs volumineuses, multifocales, de chimiothérapie première ou d'antécédent de chirurgie du sein, l'élargissement des indications du GS permet de réduire la morbidité liée au curage axillaire. Il convient de contrôler le taux de FN du GS en n'autorisant la procédure du GS qu'aux patientes sans suspicion clinique ni échographique d'envahissement ganglionnaire. L'échographie axillaire avec biopsie ou cytoponction ganglionnaire fait partie de l'évaluation préopératoire d'un cancer du sein, d'autant plus si une chimiothérapie première est envisagée. À l'heure actuelle, un curage axillaire ganglionnaire doit être réalisé en cas d'envahissement ganglionnaire en chirurgie première ou après chimiothérapie indépendamment de la réponse axillaire. Des études sont nécessaires pour identifier les patientes atteignant une réponse axillaire complète pouvant être épargnées d'un curage axillaire systématique.

La technique du ganglion sentinelle comme outil d'évaluation de l'atteinte ganglionnaire s'inscrit dans la désescalade thérapeutique observée depuis une vingtaine d'années dans la prise en charge du cancer du sein. Le principe du ganglion sentinelle repose sur l'identification et l'analyse anatomopathologique du ou des premiers ganglions relais du territoire de drainage lymphatique de l'organe comme reflet de celui de l'aire ganglionnaire (figure 1). Ce principe est basé sur l'hypothèse d'une dissémination de proche en proche des cellules néoplasiques au sein du réseau lymphatique par le ou les ganglions sentinelles qui drainent la glande mammaire. Le ganglion sentinelle a un intérêt majeur en termes de morbidité à court et à long terme par rapport au curage axillaire fonctionnel (1).

Sur le plan anatomopathologique, l'analyse du ganglion sentinelle est différente de celle des ganglions du curage, correspondant à une ultra-­stadification avec coupes sériées et analyse immuno­histologique en cas de coloration standard négative.

L'évaluation de la technique du ganglion sentinelle repose, d'une part, sur l'évaluation de son effet sur la survie globale et, d'autre part, sur la mesure du taux de détection : le taux de faux négatifs représente le nombre de cas, rapporté à l'ensemble de la population atteinte, où le ganglion sentinelle est indemne alors que l'analyse histologique des ganglions de l'aire ganglionnaire montre une ou plusieurs métastases ganglionnaires

Dans l'objectif de réduire la morbidité liée au curage axillaire à travers la procédure du ganglion sentinelle, 2 questions se posent : quelles sont les indications validées du ganglion sentinelle, et dans quelles situations doit-on compléter la procédure axillaire par un curage ?

Les indications actuelles de la procédure du ganglion sentinelle sont discutées ici sans évoquer les indications de curages axillaires en fonction des résultats du ganglion sentinelle.

Indication historique
du ganglion sentinelle

Les premières études de faisabilité du ganglion sentinelle dans le cancer du sein infiltrant débutant datent des années 1990 (2, 3). Une dizaine d'années plus tard, les premiers essais randomisés comparant la technique du ganglion sentinelle au curage axillaire apparaissent, avec pour objectif principal l'évaluation des conséquences de la procédure du ganglion sentinelle sur la survie globale (4, 5).

En 2005, la Société américaine d'oncologie clinique (ASCO®) et le comité d'experts français de Saint-Paul-de-Vence émettent des recommandations pour la pratique du ganglion sentinelle dans la prise en charge du cancer du sein. Elle devient le gold standard pour l'évaluation histologique du statut ganglionnaire dans le cancer du sein infiltrant unifocal de moins de 2 cm sans suspicion d'atteinte ganglionnaire axillaire à l'examen clinique (N0) [6, 7].

Dans cette situation de cancer du sein débutant de petite taille, le taux de faux négatifs de la technique du ganglion sentinelle est évalué à 7,3 %, avec un taux d'identification de 96 % selon la méta-analyse de T. Kim et al. (8). En 2010, les résultats de l'essai randomisé multicentrique de non-infériorité NSABP B-32, ont montré l'absence de différence de survie globale avec le curage axillaire lorsque le ganglion sentinelle est indemne (5).

Évolution des indications du ganglion sentinelle

Depuis 10 ans, l'indication du ganglion sentinelle s'est étendue grâce aux études de performance ainsi que par l'évaluation du taux de faux négatifs et du taux de détection dans le cas de tumeurs volumineuses, plurifocales, après chirurgie du sein ou encore dans des conditions spécifiques après chimiothérapie première.

Tumeurs de moins de 5 cm

Plusieurs études ont montré des taux de détection et de faux négatifs des tumeurs de 2 à 5 cm comparables à ceux des tumeurs de moins de 2 cm (1, 9). De plus, l'étude de la NSABP B-32 menée par D.N. Krag et al. démontrant la non-infériorité du ganglion sentinelle par rapport au curage axillaire incluait les tumeurs classées cliniquement T1 T2 N0 (5).

En 2009, les recommandations françaises de Saint-Paul-de-Vence ont élargit les indications du ganglion sentinelle aux tumeurs infiltrantes unifocales non inflammatoires N0 jusqu'à 5 cm en évaluation préthérapeutique (10).

Tumeurs multifocales et patientes ayant subi une chirurgie mammaire

En cas d'antécédent de chirurgie mammaire, bien qu'il semble que le taux de détection soit plus faible, les études montrent des taux de faux négatifs ­inférieurs à 10 %, autorisant la technique du ganglion sentinelle dans ce cas avec un plus grand nombre de curages axillaires pour non-détection (11). De la même façon, plusieurs études montrent des taux de faux négatifs acceptables en cas de tumeur multifocale N0 (12).

En 2014, les recommandations de l'ASCO® élargissent l'indication du ganglion sentinelle aux tumeurs multifocales et en cas d'antécédent de chirurgie du sein (13).

En cas de chimiothérapie néo-adjuvante

Les critères déterminant si la technique du ganglion sentinelle doit être effectuée avant ou après une chimiothérapie néo-adjuvante sont semblables à ceux utilisés en cas de tumeur volumineuse sans envahissement ganglionnaire clinique. Lorsqu'il y a une atteinte ganglionnaire initiale, la notion de faux négatif en cas de chimiothérapie néo-adjuvante correspond à la persistance dans l'aisselle de ganglions métastatiques, donc chimiorésistants, sans que l'on connaisse l'impact clinique de cette situation. En cas de réalisation du ganglion sentinelle après une chimiothérapie néo-adjuvante, il est important de distinguer les patientes en fonction de l'atteinte ganglionnaire initiale. Plusieurs études ont montré, en cas de tumeur du sein classée N0 avant la chimiothérapie, un taux de détection et un taux de faux négatifs comparables à ceux observés en situation de chirurgie première (14). C'est pourquoi, selon les dernières recommandations de Saint-Paul-de-Vence de 2013, il faut réserver la procédure du ganglion sentinelle après une chimiothérapie au cas précis des tumeurs qui sont classées N0 dès le début de la prise en charge, et après avoir analysé au moins 2 ganglions sentinelles. La survie globale et la survie sans récidive après une procédure de ganglion sentinelle dans cette situation de chimiothérapie première restent à évaluer (15). Lorsque la présence d'un envahissement du creux axillaire avant la chimiothérapie néo-adjuvante est prouvée, le taux de faux négatifs est plus important, et son importance clinique est mal connue. Cette situation reste une contre-indication à la technique du ganglion sentinelle (13).

Conclusion

À l'heure actuelle, l'indication de la procédure du ganglion sentinelle s'est beaucoup élargie, comme le montre la figure 2. Toutefois, un impératif commun s'impose afin de limiter le taux de faux négatifs : l'absence de suspicion clinique d'atteinte ganglionnaire. L'échographie axillaire avec cytoponction ganglionnaire en cas d'adénopathie suspecte paraît donc un examen préthérapeutique indispensable pour évaluer la pertinence de l'indication de la procédure du ganglion sentinelle.■


FIGURES

Références

1. Fleissig A, Fallowfield LJ, Langridge CI et al. Post-operative arm morbidity and quality of life. Results of the ALMANAC randomised trial comparing sentinel node biopsy with standard axillary treatment in the management of patients with early breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2006;95(3):279-93.

2. Krag DN, Weaver DL, Alex JC, Fairbank JT. Surgical resection and radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe. Surg Oncol 1993;2(6):335-9.

3. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Morton DL. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 1994;220(3):391-8.

4. Veronesi U, Viale G, Paganelli G et al. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: ten-year results of a randomized controlled study. Ann Surg 2010;251(4):595-600.

5. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB et al. Sentinel-lymph­-node resection compared with conventional axillary-lymph­-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2010;11(10):927-33.

6. Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR et al.; American Society of Clinical Oncology. American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2005;23(30):7703-20.

7. Namer M, Gligorov J, Luporsi E, Serin D. Recommandations pour la pratique clinique de Saint-Paul-de-Vence. Oncology 2005;7(5):342-79.

8. Kim T, Giuliano AE, Lyman GH. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in early-stage breast carcinoma: a metaanalysis. Cancer 2006;106(1):4-16.

9. Bedrosian I, Reynolds C, Mick R et al. Accuracy of sentinel lymph node biopsy in patients with large primary breast tumors. Cancer 2000;88(11):2540-5.

10. Nos C, Clough KB. Mise à jour des recommandations sur la pratique clinique du ganglion sentinelle : Saint-Paul-de-Vence 2009. Compte-rendu du cours francophone de cancérologie Saint-Paul-de-Vence 2009:569-78.

11. Renaudeau C, Lefebvre-Lacoeuille C, Campion L et al. Evaluation of sentinel lymph node biopsy after previous breast surgery for breast cancer: GATA study. Breast 2016;28:54-9.

12. Knauer M, Konstantiniuk P, Haid A et al. Multicentric breast cancer: a new indication for sentinel node biopsy a multi-institutional validation study. J Clin Oncol 2006;24(21):3374-80.

13. Lyman GH, Temin S, Edge SB et al.; American Society of Clinical Oncology Clinical Practice. Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2014;32(13):1365-83.

14. Classe JM, Bordes V, Campion L et al. Sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemotherapy for advanced breast cancer: results of Ganglion Sentinelle et Chimiothérapie Neoadjuvante, a French prospective multicentric study. J Clin Oncol 2009;27(5):726-32.

15. Classe JM, Barranger E, Houvenaeghel G. L’exploration et le traitement de la région axillaire des tumeurs infiltrantes du sein. Technique du ganglion sentinelle et chimiothérapie néoadjuvante. Recommandations franco­phones pour la pratique clinique des cancers du sein 2013. Oncologie 2013;15:586-8.

Liens d'interêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts sur le sujet du ganglion sentinelle dans le cancer du sein.

auteurs
Dr Cécile LOAEC

Médecin, Gynécologie, Institut de Cancérologie de l’Ouest Centre René Gauducheau, Saint-Herblain, France

Contributions et liens d’intérêts
Pr Jean-Marc CLASSE

Médecin, Chirurgie viscérale et digestive, Institut de Cancérologie de l’Ouest Centre René Gauducheau, Saint-Herblain, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Oncologie sénologie,
Sénologie
thématique(s)
Ganglion sentinelle
Mots-clés