Traitement hormonal de la ménopause et cancer du sein : une nouvelle polémique inutile

Une méta-analyse publiée par le Lancet (1) sous l'égide d'une équipe d'épidémiologistes d'Oxford (V. Beral et R. Peto) rapporte une augmentation du risque de cancer du sein avec le traitement hormonal de la ménopause (THM). 108 647 cas de cancer du sein ont été colligés avec un âge moyen au diagnostic de 65 ans. 51 % avaient pris un THM pour une durée moyenne de 10 ans lors du diagnostic. Pour les auteurs, en supposant que la relation soit causale, 5 ans de THM associant estrogènes + progestatifs et débuté à 50 ans augmenteraient le risque de cancer du sein sur 20 ans – qui est de 6,3 % chez les femmes non traitées – à 8,3 %, soit une augmentation du risque absolu de 1 cas pour 50 femmes au bout de 20 ans.

Ces résultats paraissent clairement surévalués et s'opposent, de plus, à ceux de l'essai randomisé WHI (Women's Health Initiative). Dans cette méta-analyse, qui fait une grande part aux études européennes ­pro­spectives, près de 70 % des cas de cancer proviennent de 2 études anglaises, la Million Women Study (2), publiée en 2004 (et à l'époque largement critiquée pour ses nombreux biais ­méthodologiques), et une étude d'observation des généralistes anglais jamais publiée. La majorité des cas de cancer étaient survenus avant la publication de la WHI, en 2002.

Ces résultats ne sont donc pas nouveaux et, surtout, concernent des THM reposant sur des progestatifs de synthèse (PGS), l'acétate de médroxyprogestérone, l'acétate de noréthistérone et le (lévo)norgestrel, que nous n'utilisons plus en France. Et pour les estrogènes conjugués équins donnés seuls, l'étude montre une augmentation du risque en opposition à la diminution retrouvée dans l'essai randomisé WHI pour toutes les tranches d'âge ! Cette méta-analyse n'a pas pris en compte les données de la cohorte française E3N (3, 4), pourtant largement publiées, pour des raisons inconnues à ce jour. Rappelons qu'elle avait montré un bénéfice à utiliser la progestérone micronisée (PG) ou la dydrogestérone (DG) avec des risques de cancer du sein nettement plus faibles qu'avec les PGS (voire nuls pour des durées de THM de l'ordre de 6 ans). Des résultats comparables avaient aussi été retrouvés par l'étude cas-contrôle de Cordina-Duverger et al. (5). L'article du Lancet rapporte une augmentation du risque avec la PG ou la DG, mais les résultats, issus de la cohorte EPIC (6) qui ne comportait qu'une petite partie de E3N, ne concernent que très peu de cas, 50 cas de cancer pour la PG (contre plus de 8 000 cas pour les autres progestatifs)...

Il n'est pas question ici de remettre en cause la relation entre THM et cancer du sein. Elle est connue depuis longtemps ; le risque augmente avec la durée du THM ainsi que son type et dépend également de différents facteurs de risque propres à chaque patiente. N'oublions pas que le sport, l'arrêt de l'alcool et le maintien d'un poids normal contribuent à réduire de façon significative le risque de cancer du sein. Toutes les études montrent de surcroît qu'il diminue progressivement à l'arrêt du THM, évoquant plus un effet de promotion de la croissance de lésions déjà existantes qu'un effet initiateur.

Surtout, ce type d'article épidémiologique tend à occulter l'ensemble des bénéfices reconnus du THM. L'étude WHI (7), comme toutes les méta-analyses, montre que les femmes traitées entre 50 et 60 ans meurent moins. Et c'est encore plus vrai pour les femmes ménopausées précocement. C'est cette vision holistique de la santé des femmes que nous défendons. Elle va à l'encontre de celle de beaucoup d'épidémiologistes, qui ne s'intéressent qu'à un risque donné (plus souvent, du reste, qu'à un bénéfice…) sans prendre en compte la balance bénéfices/risques globale du THM propre à chaque femme. Moins de 10 % des femmes françaises prennent actuellement un THM ; pourtant, et contrairement aux données épidémiologiques initialement rapportées dans les années post-WHI, le risque de cancer du sein est loin d'être plus faible qu'il y a 10 ans (8) et connaît des variations dans tous les pays européens (9, 10) qui n'ont plus rien à voir avec une moindre utilisation des THM.

Pour en savoir plus
www.gemvi.org/membres/actumbr-article-59.php