ORL

Stridor et laryngomalacie

Mis en ligne le 20/05/2018

Auteurs : M. François

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Stridor et laryngomalacie ne sont pas synonymes : le stridor est un bruit laryngé, la laryngomalacie est la cause la plus fréquente de ce bruit. La plupart des laryngomalacies guérissent spontanément. La question est donc de savoir quand il faut s'inquiéter et demander des examens complémentaires, et par lesquels commencer.

Le stridor et les signes d'accompagnement

Le stridor est un bruit inspiratoire d'origine laryngée, très fréquemment observé chez les nouveau-nés et les nourrissons [1]. Il est bi- ou triphasique au cours des laryngomalacies : lors d'une inspiration, le bruit apparaît, augmente, diminue et augmente à nouveau, puis disparaît lors de l'expiration pour recommencer lors du cycle suivant. Dans les sténoses sous-glottiques et les angiomes sous-glottiques, le stridor est monophasique : il augmente, atteint une certaine intensité, puis disparaît lors de l'expiration. Cette analyse à l'oreille est en fait très difficile, et il ne faut pas s'y fier pour faire un diagnostic étiologique.

Le stridor peut être permanent ou intermittent. Il est d'intensité variable selon les positions, car les parois pharyngées se collabent moins facilement lorsque la tête est en hyperextension. L'intensité du stridor varie aussi en fonction du débit respiratoire : elle augmente lorsque l'enfant boit et lorsqu'il pleure (on ne l'entend pas pendant les pleurs, mais juste après).

Il est important de faire préciser aux parents la date de début : dès la naissance, quelques jours après la naissance, après une intervention chirurgicale cervicale ou intrathoracique, après une pose de cathéter jugulaire.

Il faut apprécier sa tolérance. Existe-t-il une dyspnée : tirage sus-sternal, susclaviculaire (les parents ont parfois fait un enregistrement vidéo sur leur téléphone portable qui permet d'apprécier l'intensité du stridor et de la gêne respiratoire) ? Quelle est la durée moyenne d'une tétée ou d'un biberon ? En effet, si l'enfant boit 120 ml en 10 mn, il n'a pas de dyspnée. La courbe de poids est-elle satisfaisante (en cas de dyspnée chronique, il y a un fléchissement de la courbe de poids) ?

Indications de la fibroscopie laryngée

La surveillance d'un enfant qui a un stridor apparu quelques jours après la naissance et qui est très intermittent, en particulier qui n'est pas audible au cours de la consultation, même après des pleurs, ne porte que sur la prise de poids.

Dans les autres cas, le premier examen à demander est une fibroscopie laryngée [2, 3]. Cet examen se pratique en consultation ORL. Il est préférable que l'enfant soit à jeun depuis deux heures car l'examen peut faire vomir.

Le fibroscope est passé par la bouche chez l'enfant qui n'a pas encore de dents. Chez l'enfant qui a des dents, il faut passer par l'une des fosses nasales, ce qui est plus désagréable. La plupart des services hospitaliers proposent alors de faire l'examen sous Méopa (mélange équimolaire d'oxygène et protoxyde d'azote), qui donne une analgésie de surface sans faire dormir et diminue l'appréhension et le souvenir (ce qui est précieux pour les consultations ultérieures).

La fibroscopie du larynx permet de préciser la cause du stridor : laryngomalacie le plus souvent, mais parfois paralysie laryngée, dyskinésie laryngée, angiome sous-glottique… (voir tableau) [4, 5]S'il y a des signes indirects de reflux gastro-oesophagien, il peut être intéressant de le traiter, car la gêne laryngée favorise le reflux et, inversement, le reflux accentue les pathologies laryngées.

Examens de deuxième intention

S'il n'y a ni laryngomalacie, ni dyskinésie laryngée, ni paralysie laryngée, l'étape suivante est la laryngoscopie directe en salle d'opération avec examen de la sous-glotte, sous anesthésie générale ou sans selon les cas [3]. Cet examen permet de diagnostiquer une sténose laryngée, des kystes sous-glottiques (chez d'anciens grands prématurés), un angiome sous-glottique. Il est à noter que ces affections sont en fait plus souvent révélées par une dyspnée que par un stridor. Rappelons que, sous anesthésie générale, il n'est pas possible de diagnostiquer une paralysie laryngée ou une dyskinésie laryngée et que les angiomes sont beaucoup moins visibles que lorsque l'enfant est éveillé.

Si le nouveau-né ou le nourrisson a des troubles de l'alimentation, des accès de cyanose, un encombrement bronchique, la fibroscopie trachéobronchique pratiquée chez un enfant à jeun, en salle d'opération, sous surveillance électrocardioscopique et de la saturation transcutanée en oxygène, permettra de vérifier s'il n'y a pas une malacie trachéale et/ou bronchique ou une compression extrinsèque de la trachée.

Examens peu ou non contributifs

  • Les radiographies du larynx de face et de profil en inspiration et en expiration sont difficiles à réaliser et très imprécises.
  • L'échographie du larynx par un échographiste très spécialisé peut faire le diagnostic de paralysie laryngée ou de laryngomalacie, mais elle ne dispensera pas d'une fibroscopie laryngée [6].
  • Le scanner ne met pas en évidence la laryngomalacie, cause de très loin la plus fréquente des stridors bénins, et ne permet en aucun cas d'apprécier sa gravité. Il est parfois demandé en deuxième intention si l'endoscopie montre une masse tumorale, ou bien encore dans le cadre du bilan étiologique d'une paralysie laryngée de cause non traumatique ou d'une compression trachéale extrinsèque.

Laryngomalacie

Il s'agit de l'aspiration vers la fente glottique des structures supra-glottiques lors de l'inspiration : bascule postérieure de l'épiglotte, ou bascule antérieure des aryténoïdes, ou collapsus circulaire du fait de replis ary-épiglottiques particulièrement courts [7].

Le stridor est congénital ou n'apparaît (n'est remarqué) que quelques jours après la naissance. Dans les formes simples, il est intermittent, audible seulement après les pleurs ou en fin de tétée. Il commence à s'atténuer vers trois mois et disparaît avant un an. Les examens sont inutiles dans ces formes légères.

Si le stridor est plus net, il faut pratiquer une fibroscopie laryngée. Puis la surveillance portera sur la prise de poids. Il est inu tile de faire une fibroscopie de contrôle. A deux-trois ans, rien ne distingue le larynx d'un enfant qui n'a jamais eu de stridor de celui d'un enfant qui a eu une laryngomalacie légère.

Si la symptomatologie s'aggrave, une endoscopie est indiquée, en particulier s'il apparaît une dyspnée. Le diagnostic initial est alors remis en cause et il faut rechercher une affection concomitante expliquant la dyspnée.

Il existe aussi des formes très sévères de laryngomalacie, avec stridor permanent, tirage, mauvaises prises alimentaires et, par voie de conséquence, mauvaise prise de poids. Si le traitement antireflux gastro-oesophagien n'apporte pas très rapidement une amélioration, une intervention chirurgicale doit être envisagée : résection des replis ary-épiglottiques ou supra-glottoplastie [8, 9].

Celle-ci est toujours précédée d'une endoscopie laryngo-trachéale pour vérifier l'absence d'une pathologie associée qui modifierait le pronostic et la conduite à tenir. La résection des replis aryépiglottiques se fait sous anesthésie générale, par voie endoscopique. Le principe est de diminuer la hauteur de la margelle laryngée pour qu'elle ne se collabe plus dans la fente glottique lors de l'inspiration.

Paralysie laryngée

Elle peut être congénitale ou acquise, uni- ou bilatérale [10].

Les paralysies laryngées unilatérales congénitales peuvent se manifester par un stridor. Le diagnostic se fait sur la fibroscopie, en consultation ORL. Une nouvelle fibroscopie sera demandée six à neuf mois plus tard pour juger de la récupération.

Le traitement chirurgical du canal artériel, fréquent chez les grands prématurés, expose à un risque de paralysie laryngée gauche [11]. Ces paralysies postopératoires ont un bon pronostic, en ce sens que, même si elles persistent, elles sont en général asymptomatiques car il n'y a pas d'hypotonie de la corde vocale. Tout au plus remarque-t-on que l'enfant a un cri un peu faible pour son poids (mais suffisant pour réveiller les parents à 2 h du matin…).

Les paralysies laryngées bilatérales congénitales en adduction se manifestent d'emblée par une dyspnée laryngée. Les nouveau-nés sont intubés et, après échec d'extubation, une fibroscopie est demandée qui permet de poser le diagnostic.

Il n'est pas toujours facile de faire la différence entre paralysie laryngée et dyskinésie laryngée [12]. Dans ce dernier cas, la fermeture paradoxale du plan glottique lors de l'inspiration disparaît lors de certains cycles ventilatoires, d'où la nécessité de rester en observation, fibroscope en place, pendant un certain temps et après la toux. Ces dyskinésies laryngées se voient aussi chez des enfants plus grands et même chez des adultes. Elles peuvent être déclenchées par le stress, l'effort, certains irritants.

Kyste de la vallécule

Il faut se méfier des stridors qui n'apparaissent que plusieurs semaines après la naissance, surtout s'ils s'intensifient rapidement. Il peut s'agir en effet d'un kyste de la vallécule [13, 14]. Le diagnostic est facilement fait à la fibroscopie. Une échographie cervicale permettra de s'assurer qu'il y a une thyroïde en place. Le traitement chirurgical par marsupialisation du kyste doit se faire dans les 24 à 48 h, car il y a un risque d'asphyxie si le kyste grossit. Il est d'ailleurs souvent nécessaire de ponctionner le kyste sous contrôle de la vue pour pouvoir apercevoir la glotte et intuber l'enfant.

Conclusion

Le stridor est un bruit qui alerte sur une pathologie laryngée. Le diagnostic repose sur la fibroscopie laryngée. Les endoscopies de contrôle sont en revanche rarement justifiées.



Ce qu'il faut retenir

  • Le stridor est un bruit respiratoire laryngé, la laryngomalacie est une des causes possibles de ce bruit.
  • L'examen du larynx est indiqué en cas de gêne respiratoire ou d'aggravation secondaire du stridor pour préciser son étiologie.
  • Le reflux gastro-oesophagien aggrave les symptômes de la pathologie à l'origine du stridor et réciproquement.
  • La plupart des laryngomalacies guérissent spontanément et ne justifient aucun traitement. La surveillance porte sur la courbe de poids.
  • Seules quelques causes de stridor nécessitent un traitement chirurgical : kyste de la vallécule, laryngomalacie majeure, sténose sous-glottique congénitale, paralysie laryngée bilatérale.



Références

[1] DOBBIE A.M., WHITE D.R. : « Laryngomalacia», Pediatr. Clin. North Am., 2013; 60 : 893-902.

[2] SARAVANAM P.K., MANIMARAN V. : «Flexible laryngoscopy in management of congenital stridor », Indian J. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2017; 69 : 509-13.

[3] THIERRY B., DENOYELLE F. : «Conduite à tenir devant un stridor », Arch. Pédiatr., 2014; 21 : 809-11.

[4] NARCY P., BOBIN S., CONTENCIN P. et al. : «Anomalies laryngées chez le nouveau-né et le nourrisson. A propos de 687 observations », Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac., 1984 ; 101 : 363-73.

[5] LUM S.G., NOOR LIZA I., PRIATHARISINY V. et al. : «Aetiological profile of paediatric stridor in a Malaysian tertiary hospital », Malays. Fam. Physician, 2016; 11 : 2-6.

[6] FRIEDMAN S., SADOT E., GUT G. et al. : « Laryngeal ultrasound for the diagnosis of laryngomalacia in infants », Pediatr. Pulmonol., 2018; doi : 10.1002/ppul.23964.

[7] VAN DER HEIJDEN M., DIKKERS F.G., HALMOS G.B. : «The Groningen laryngomalacia classification system - based on systematic review and dynamic airway changes », Pediatr. Pulmonol., 2015; 50 : 1368-73.

[8] MERROT O., FAYOUX P., VACHIN F. et al. : «Laryngomalacie sévère : indications chirurgicales et résultats sur une série de 33 patients », Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac., 2004; 121 : 14-21.

[9] SEDAGHAT S., FREDES F., TAPIA M. : «Supraglottoplasty for laryngomalacia : the experience from Concepcion, Chile», Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 2017; 103 : 113-6.

[10] DE GAUDEMAR I., FRANÇOIS M., NARCY P. : «Paralysies laryngées néonatales, à propos de 116 cas », Ann. Oto-Laryngol. (Paris), 1992; 109 : 169-74.

[11] ODEGARD K.C., KIRSE D.J., DEL NIDO P.J. et al. : « Intra - operative recurrent laryngeal nerve monitoring during videoassisted thoracoscopic surgery for patent ductus arteriosus », J. Cardioth. Vasc. Anesth., 2000 ; 14 : 562-4.

[12] BRAUN J.J., DELMAS C., CHARLOUX A. et al. : «Dyskinésie des cordes vocales et/ou asthme », Rev. Mal. Respir., 2018 ; 35 : 62-8.

[13] NOURI-MERCHAOUI S., YACOUBI M.T., HMISSA S. et al. : «Kyste laryngé congénital : une cause rare de stridor chez le nouveau-né», Arch. Pédiatr., 2012; 19 : 425-8.

[14] MARSEGLIA L., D’ANGELO G., IMPELLIZZERI P. et al. : «Neonatal stridor and laryngeal cyst : which comes first ? », Pediatr. Int., 2017; 59 : 115-7.

Liens d'interêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec la rédaction de cet article.

auteur
Dr Martine FRANÇOIS
Dr Martine FRANÇOIS

Médecin
ORL et chirurgie cervico-faciale
Hôpital Robert Debré, Paris
France
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