Consacrons quelques minutes au cas clinique de Jacques, 69 ans, ancien médecin généraliste dans la banlieue d’une métropole du sud de la France. À sa retraite, il y a 4 ans, il commence à ressentir une gêne dans sa vie quotidienne, causée par des “pannes” de mémoire de plus en plus fréquentes. Il se présente à une consultation mémoire durant laquelle il subit toute une série d’examens qui ont conduit à retenir un diagnostic de trouble cognitif mineur en lien avec une maladie d’Alzheimer. Autrement dit, Jacques est atteint de la maladie d’Alzheimer à un stade prodromal et le diagnostic lui en a été formellement communiqué au début de l’année 2024 (son score au mini-mental state examination (MMSE) était alors de 28/30).
Jacques est d’un tempérament volontaire et proactif. Il croit en la médecine qu’il a pratiquée pendant près de 40 ans et considère qu’à défaut de guérir, il ne faut négliger aucune des actions susceptibles de modifier le cours d’une pathologie. Il s’est donc renseigné et a appris que deux essais internationaux portant sur des anticorps antiamyloïdes s’étaient révélés positifs. Il a lu les deux études pivots portant sur les résultats des essais menés respectivement avec le lécanémab [1] et le donanémab [2].
Jacques a compris que l’effet essentiel de ces traitements était de ralentir le déclin cognitif et fonctionnel irréversible dû à l’évolution de la pathologie, et donc de retarder le passage à un stade de démence et de dépendance progressivement croissante vis-à-vis de son entourage. Il a également intégré les contraintes et les risques de ces thérapies, notamment celui des ARIA (amyloid-related imaging abnormalities), ces anomalies détectées à l’IRM cérébrale, quelquefois symptomatiques. Conscient des effets “modestes” de ces traitements innovants, les considérant comme “pertinents” pour lui et ses proches, Jacques s’est donc rapproché d’un Centre mémoire de ressources et de recherche pour savoir s’il pouvait éventuellement être éligible à l’une ou l’autre de ces molécules qui disposent désormais toutes les deux d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) européenne.
Porteur d’un génotype ApoE3E4, toujours affecté d’un trouble cognitif léger de type amnésique, mais désormais associé à un léger manque du mot (son MMSE en 1 an est passé à 24/30), encore autonome, et indemne de lésion vasculaire significative à l’IRM cérébrale, Jacques a donc découvert qu’il pouvait théoriquement bénéficier de l’un de ces traitements. Il a fait état de son souhait d’être traité dès que l’un d’entre eux serait accessible – en espérant que cela puisse être mis en œuvre le plus rapidement possible. Esprit curieux, Jacques s’est intéressé aux débats en cours dans la communauté des spécialistes de la cognition. Lui qui, durant toute sa carrière, a accompagné des patients atteints de cancers traités par diverses chimiothérapies plus ou moins efficaces et souvent très contraignantes s’est étonné de la position de certains de ces spécialistes. En effet, très vite, et sur des médias
grand public, ces derniers ont doctement exprimé leurs réserves sur l’usage de ces médicaments, contribuant ainsi à diffuser dans la communauté médicale et le grand public l’idée qu’il s’agissait de traitements inefficaces et dangereux. Quoique affecté d’un déficit mnésique, il s’est souvenu du débat qui avait accompagné le déremboursement par la Haute Autorité de santé (HAS) des traitements symptomatiques de la maladie d’Alzheimer il y a près de 10 ans et de la perplexité qu’avait provoquée chez ses patients et leurs familles cette position quasi-singulière de la France au sein de la communauté européenne. En octobre 2025, quand il a appris que la commission de la transparence de la HAS avait émis un avis défavorable au remboursement du lécanémab et estimé son service médical rendu insuffisant, le considérant comme sans intérêt de santé publique, Jacques a ressenti beaucoup de déception, d’autant qu’à la même période paraissaient dans la littérature médicale divers articles émanant de pays disposant déjà des anticorps antiamyloïdes et relatant des données de vie réelle ne confirmant pas les réserves exposées par certains de nos confrères. Ainsi, par exemple, le réseau ALZ-NET mis en place dans 36 États des États-Unis pour la surveillance de l’utilisation des nouvelles thérapies en pratique clinique courante, a présenté lors de la conférence Clinical Trials on Alzheimer’s Disease 2025 des données cliniques et de sécurité concernant 1 561 patients éligibles et/ou traités par antiamyloïdes. L’âge médian des patients traités était de 75 ans et près de 64 % d’entre eux étaient à un stade de trouble cognitif léger à l’instauration du traitement. Parmi les patients, 51,1 % étaient porteurs d’un allèle E4 et 8,5% de deux allèles E4 (aux États‑Unis, l’AMM n’exclut pas les patients homozygotes E4 du traitement). Pour les patients atteints d’un trouble cognitif léger, le score médian au MMSE était stable après 6 et 12 mois de traitement. Il en était de même sur le plan fonctionnel. La fréquence des ARIA était de 12,2 % et la plupart d’entre elles étaient de sévérité légère à modérée. Aucun décès lié aux ARIA n’a été rapporté. Dans le contexte de l’instruction menée par la HAS au sujet du remboursement du donanémab, il restait encore pour les patients français éligibles l’espoir de pouvoir s’engager dans un délai raisonnable dans ce combat difficile, contraignant, non dénué de risques mais qui est à ce jour la seule option possible d’agir sur l’évolution future de la maladie. Jacques a poursuivi ses séances d’orthophonie et a essayé de contrôler au mieux tous les cofacteurs de détérioration cognitive, se conformant aux recommandations en la matière. Et voilà qu’il y a quelques semaines, le couperet est tombé : la commission de la transparence, dans une notification extrêmement proche de celle rendu pour le lécanémab, donnait un avis défavorable à l’implémentation du donanémab pour cause de service médical insuffisant. Chacun appréciera les motivations exposées par la HAS*. Ce qui est certain en revanche, c’est que cet avis n’a pas rendu de “service médical” à Jacques comme à tous les autres patients français qui se sentaient prêts à s’engager dans une course contre la montre… Le temps fait le lit du déclin et la courte fenêtre durant laquelle Jacques aurait pu bénéficier d’un traitement antiamyloïde, comme c’est le cas dans beaucoup d’autres pays, va bientôt se refermer. Bien sûr, il y a encore l’espoir que des études en cours avec d’autres molécules, notamment celle menée avec le trontinemab, un autre anticorps amyloïde caractérisé par une technique de “brain shuttle”, aboutissent aussi à une AMM européenne et se révèlent plus convaincantes pour la HAS. Mais pour Jacques, ce qui est certain, c’est qu’il sera trop tard. Et aujourd’hui, silencieusement, loin des médias et très hautes autorités sachantes, dans l’intimité du colloque singulier qu’il poursuit avec son neurologue, Jacques exprime avec pudeur et retenue, ce qui ressemble désormais beaucoup à du désespoir…
*https://www.has-sante.fr/jcms/p_3995811/fr/kisunla-donanemabmaladie-d-alzheimer