Le cours Saint-Paul 2025 sur les cancers du sein a été, une fois de plus, l’occasion de nombreux échanges et discussions autour de sujets transversaux. Voici une synthèse des sujets débattus et votés lors de la session de consensus du samedi matin.
Anatomopathologie − biomarqueurs
Dans les cancers multifocaux de sous-types hétérogènes, au stade précoce, il est conseillé de tester les biomarqueurs immunohistochimiques (RH et HER2) sur une métastase ganglionnaire lorsqu’elle existe.
Les tumeurs rares et les tumeurs phyllodes malignes ou suspectes de l’être doivent faire l’objet d’un réexamen par un pathologiste expert et leur évaluation doit être discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire de recours pour confirmer le diagnostic et déterminer la stratégie thérapeutique.
En dehors de la découverte fortuite d’un aspect macroscopiquement suspect, l’examen extemporané microscopique du ganglion sentinelle n’est pas recommandé. En revanche, après chimiothérapie néoadjuvante, un examen minutieux du ganglion sentinelle est de la plus grande importance afin de déterminer la réponse thérapeutique.
Au vu des résultats de l’essai DESTINY-Breast06, il est recommandé de mentionner, dans la conclusion du compte rendu de pathologie, les statuts HER2 faible (2+ non amplifiés et 1+) et ultra-faible (0 < marquage < 10 % ou score 0 avec marquage membranaire), s’ils sont présents, en rapportant dans le texte le pourcentage de cellules marquées.
Dans les cancers RH+/HER2− métastatiques, il est recommandé de rechercher les mutations de ESR1 (sur biopsie liquide) et de PIK3CA/AKT/PTEN (sur tissu tumoral), même en l’absence d’accès aux traitements adaptés à l’heure actuelle (pour anticiper les stratégies futures).
Chirurgie
L’absence de tout geste axillaire est maintenant la règle dans le cas d’une chirurgie conservatrice chez les femmes ménopausées, ayant une tumeur RH+/HER2− sans facteurs d’agressivité, de stade cT1N0, si l’exploration du creux axillaire ciblée par un radiologue expérimenté s’est avérée négative (étude INSEMA).
Radiothérapie
La radiotherapie (RT) hypofractionnée sur 15 séances est devenue le traitement standard, y compris pour l’irradiation ganglionnaire. Elle peut être employée dans le cas d’une reconstruction mammaire immédiate (études FABREC et RT CHARM).
Une RT du sein seul (sans irradiation ganglionnaire) peut être proposée aux femmes âgées de plus de 70 ans, ayant eu un traitement conservateur sans ganglion sentinelle pour une tumeur cT1N0 RH+/HER2− sans facteurs d’agressivité (études SOUND et INSEMA).
L’étude NSABP B-51 suggère qu’il est possible de désescalader la RT ganglionnaire après une chimiothérapie néoadjuvante lorsque le statut N+ devient N−, la RT ayant même un possible effet délétère en cas de cancers de type triple-négatif. Il est cependant trop tôt pour changer les pratiques et, dans l’attente de résultats plus détaillés de l’étude, il faut actuellement continuer à traiter selon le statut initial et non selon celui succédant à une chimiothérapie néoadjuvante.
Au stade métastatique, la RT locorégionale (soit exclusive, soit après chirurgie) à visée de contrôle local est une option en cas de bon contrôle de la maladie par le traitement systémique.
Cancers du sein RH+
Phase adjuvante
Les inhibiteurs de CDK4/6 (iCDK4/6) ont définitivement leur place en traitement adjuvant en association à l’hormonothérapie dans les cancers localisés de stade II ou III à haut risque (définis selon les critères d’inclusion des études MonarchE pour l’abémaciclib et NATALEE pour le ribociclib).
Dans le cas d’une mutation germinale BRCA1/2, une patiente éligible à la fois à l’olaparib adjuvant et à un iCD4K/6 adjuvant devrait recevoir prioritairement l’olaparib pendant 1 an, avec l’option de poursuivre ensuite par l’iCDK4/6.
Une suppression de la fonction ovarienne par analogue de la GnRH doit être associée à l’hormonothérapie adjuvante chez les femmes préménopausées ayant reçu une chimiothérapie, y compris dans le cas d’un statut HER2+ RH+ (analyse exploratoire des données de l’étude HERA).
Pour un cancer invasif cN0-1, la stratégie postopératoire peut être guidée par les données Oncotype DX® de la biopsie initiale associées à celles de l’évolution du Ki67 après un traitement périopératoire de 3 à 4 semaines par hormonothérapie (étude ADAPT).
Phase métastatique
Au stade métastatique, en cas de progression après contrôle sous inhibiteur de l’aromatase et palbociclib ou ribociclib, une option thérapeutique acceptable est de proposer un traitement par fulvestrant + abémaciclib (étude postMONARCH).
La tomographie par émission de positons au 18FFluoroestradiol a un intérêt pour guider la stratégie thérapeutique dans des cas spécifiques, en situation métastatique.
Cancers du sein HER2+
Phase précoce
En situation néoadjuvante, le double blocage par trastuzumab + pertuzumab – bien que non remboursé en France – devrait être un traitement standard, au moins en cas d’atteinte ganglionnaire.
Phase métastatique
L’association tucatinib + trastuzumab + capécitabine et le trastuzumab déruxtécan (T-DXd) sont 2 options possibles en cas de progression cérébrale isolée sous double blocage anti-HER2 ; si la progression cérébrale est associée à une progression viscérale, le T-DXd est à privilégier.
En cas de rechute précoce après un traitement adjuvant et si le pertuzumab a déjà été administré, le T-DXd est également l’option à préférer.
Dans le cas des cancers triple-positifs (HER2+ et RH+), le palbociclib pourrait prochainement être ajouté au double blocage anti-HER2 en 1re ligne métastatique. L’étude PATINA a en effet montré un allongement de 15 mois de la survie sans progression pour les patientes ayant reçu le palbociclib dans les 3 mois suivant l’instauration du traitement d’entretien. La publication des résultats et l’avis des autorités sont attendus.
Cancers du sein HER2 faible
Au stade avancé, le T-DXd devrait avoir sa place dès la 1re ligne de chimiothérapie en cas de statut HER2 faible, voire ultra-faible, en situation d’hormonorésistance pour les cancers RH+ (étude DESTINY-Breast06).
Cancers du sein triple-négatifs
Les cancers HER2− ayant une expression des RH entre 1 et 9 % doivent être considérés comme triple-négatifs sur le plan thérapeutique.
Le traitement par chimiothérapie adjuvante n’est pas recommandé pour les stades pT1a.
Lorsqu’une chimiothérapie adjuvante est indiquée, le carboplatine ne doit pas être systématique.
Dans le cas d’une mutation germinale BRCA1/2 et d’une maladie résiduelle (RCB 1 ou plus) après un traitement néoadjuvant selon un schéma KEYNOTE-522, il est possible d’administrer de l’olaparib en adjuvant pendant 1 an en association avec le pembrolizumab ; dans la même situation, mais en l’absence de mutations germinales BRCA1/2, la capécitabine peut être proposée pour 6 mois.
Rendez-vous l’an prochain, du 14 au 17 janvier 2026, pour de nouvelles recommandations pour la pratique clinique. ■