IRM prostatique : diagnostic du cancer de la prostate

L'IRM prostatique permet la détection des lésions tumorales au sein de la glande prostatique. Cette évolution fait suite aux progrès techniques de ces 10 dernières années avec le développement des antennes de surface pelvienne, de l'imagerie fonctionnelle et de l'imagerie à haut champ (3 T). L'obtention d'une cartographie tumorale intraprostatique a considérablement modifié la prise en charge du cancer de la prostate. Les informations fournies, telles que la détection des lésions tumorales, l'estimation de leur volume, la localisation et l'agressivité des foyers suspects, permettent d'adapter la stratégie des biopsies, la prise en charge thérapeutique, la surveillance des patients en surveillance active et l'évaluation post-­thérapeutique (traitements curatifs et traitements focaux).

Technique

L'IRM prostatique peut être effectuée à 1,5 T ou à 3 T. Elle doit être multiparamétrique avec des séquences morphologiques T2 (plan axial et sagittal ou séquence 3D) et des séquences fonctionnelles de perfusion et de diffusion (à haute valeur de b ≥ 1 400) [figures 1 et 2](1). L'examen peut être réalisé avec une antenne endo­rectale ou une antenne externe, ou en couplant ces 2 antennes. Une préparation rectale est indispensable pour obtenir une vacuité rectale, ­l'injection d'un anti­spasmodique est également possible.

Interprétation

Le compte-rendu doit être détaillé avec :

• la mesure du volume prostatique ;
  

• la description de chacune des zones suspectes (ou cibles) identifiées doit être analysée de façon objective (avec la dernière version du score ­PI-RADS [V2]) [1] et subjective (score de Likert). Le score ­PI-RADS permet de stratifier le risque pour le patient d'avoir une lésion dite cliniquement significative. Il va de 1 à 5 (1 : normal, 2 : probablement normal, 3 : équivoque ou douteux, 4 : suspect et 5 : très suspect). Le score ­PI-RADS est essentiellement fondé sur l'analyse des 2 séquences majeures que sont l'imagerie anatomique et l'imagerie de diffusion ;
  

• le bilan d'extension locorégionale (ce qui peut poser un problème dans le cas où l'IRM est effectuée avant une première série de biopsies, puisque le diagnostic de cancer n'a pas été posé) ;
  

• un schéma standardisé reprenant les cibles avec leur localisation et leur score de suspicion et, idéalement, une planche résumée.
  

Performance : cartographie du cancer de la prostate

Détection tumorale-agressivité

En associant aux séquences morphologiques T2 les séquences fonctionnelles de perfusion et de diffusion, l'IRM multiparamétrique permet de détecter, de localiser et d'estimer le volume des foyers tumoraux et de donner des informations sur l'agressivité tumorale.

La performance de l'IRM multiparamétrique dépend de l'agressivité et du volume tumoraux avec une très bonne sensibilité pour les scores de Gleason d'au moins 7. Sa valeur prédictive négative est proche de 90 % pour la détection d'une lésion dite cliniquement significative (Gleason ≥ 7 [3 + 4], longueur tumorale de 6 mm) [2]. La séquence de diffusion donne des informations sur l'agressivité tumorale. Il existe une corrélation inversement proportionnelle entre le score ADC (coefficient apparent de diffusion) et le score de Gleason : plus l'ADC est bas, plus la lésion est agressive et le score de Gleason élevé (3). Pour des lésions de volume inférieur à 1 cm³, la détection est plus faible pour les tumeurs de grade 6 que pour celles de grade supérieur ou égal à 7. Pour les tumeurs de volume supérieur à 1 cm³, le grade a peu d'impact sur la détection tumorale. Ces informations sont particulièrement pertinentes avant la réalisation des biopsies prostatiques ciblées, afin de ne pas sous-­estimer l'agressivité tumorale.

Ce qu'il faut retenir : l'IRM prostatique est un examen très performant pour la détection des lésions dites “cliniquement significatives”

Volume

L'estimation du volume conditionne la prise en charge thérapeutique, en particulier pour la surveillance active et les thérapies focales. Il existe une corré­lation satisfaisante entre le volume estimé en IRM et sur la pièce histologique, en particulier pour les volumes tumoraux supérieurs à 0,5 cm³. C'est l'association de la séquence T2 et des séquences fonctionnelles qui permet d'obtenir la meilleure estimation du volume tumoral, avec une tendance, cependant, à sa sous-­estimation. Cette sous-estimation s'explique par plusieurs facteurs, dont la forme des lésions. Les architectures tumorales de faible densité ont peu de traduction sur les séquences morphologiques et sur les séquences de diffusion. La détection et l'estimation du volume tumoral des lésions de ce type sont moins performantes.

Localisation

Il a été montré que l'IRM était un examen performant pour déterminer la localisation des lésions, en particulier pour celles de plus de 0,5 cm³. La connaissance de la localisation par rapport aux organes de voisinage est fondamentale pour la prise en charge thérapeutique : adaptation des marges de résection dans le cadre d'une prostatectomie totale, choix d'un type de ­thérapie focale en fonction de la localisation tumorale (apicale, basale, ou antérieure).

Bilan d'extension

L'IRM est recommandée pour le bilan d'extension du cancer de la prostate (AFU-EAU). C'est l'examen d'imagerie le plus performant pour le bilan d'extension locale et régionale du cancer de la prostate. L'IRM prostatique et ganglionnaire est recommandée pour le bilan d'extension des cancers à risque intermédiaire et à haut risque. En cas de lésion visible en IRM, son siège exact, ses contacts avec les structures anatomiques et les limites de la prostate (capsule, urètre, col vésical, vésicules séminales) sont des éléments majeurs qui permettent d'adapter le traitement local (type de ­dissection en cas de traitement par chirurgie ou volumétrie en radiothérapie). La performance de l'IRM pour différencier un stade T2 d'un stade T3 est évaluée entre 50 et 85 % en fonction de l'expérience du lecteur et des critères retenus. Elle est bonne pour les extensions étendues supérieures à 1 mm et augmente avec l'importance radiaire de l'extension. L'imagerie multiparamétrique (séquence de perfusion et de ­diffusion) augmente la performance de l'examen (sensibilité : 89 % et spécificité : 92 %) et la reproductibilité interobservateur (4). L'association de l'IRM aux données cliniques et, entre autres, aux nomogrammes ­(5) permet d'améliorer la stratification tumorale, notamment pour les cancers à haut risque. La performance de l'examen est meilleure à 3T, variant de 67 à 93 %, en fonction également de l'expérience du lecteur (4).

Conclusion

L'imagerie prostatique est incontournable pour la prise en charge des cancers de la prostate à tous les stades de la maladie, de la détection du cancer avant les biopsies au bilan d'extension. Pour répondre aux attentes des patients et des cliniciens, l'examen nécessite une technique d'acquisition et une interprétation standardisées (score PI-RADS).■

FIGURES