Éditorial

Désescalade ou personnalisation thérapeutiques, l’enjeu de la prise en charge onco-urologique actuelle


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Au cours des 50 dernières années, la prise en charge thérapeutique des cancers urologiques s’est considérablement améliorée, ce qui a entraîné une augmentation des taux de rémission et de guérison.

L’exemple princeps est le cancer du testicule, pour lequel l’avènement du cisplatine a permis de guérir la majorité des patients, mais au prix de toxicités à long terme non négligeables. Grâce à des facteurs pronostiques, les patients ont été mieux sélectionnés, et une désescalade thérapeutique a pu être instaurée chez certains d’entre eux. L’optimisation de cette décroissance thérapeutique peut être envisagée avec de nouveaux outils radiologiques, tels que la TEP-FDG, et peut-être de nouveaux biomarqueurs, comme les miRNA.

L’immunothérapie constitue une révolution thérapeutique dans la prise en charge des tumeurs du rein et de la vessie. Elle fait partie du traitement de référence en 1re ligne métastatique et devient désormais un standard en situation adjuvante.

Des essais cliniques en cours dans les tumeurs de la vessie non infiltrant le muscle permettront peut-être de réduire la nécessité d’une cystectomie, qui reste le traitement standard après l’échec des traitements conventionnels.

En situation métastatique, des réponses prolongées ont été observées malgré l’arrêt des traitements pour toxicité. Parallèlement, il a été possible d’interrompre le traitement systémique chez certains patients très bons répondeurs à l’issue d’un traitement radical chirurgical ou par radiothérapie de la tumeur primitive ou des métastases de cancers du rein. Mais de nouveaux moyens sont nécessaires, comme une meilleure connaissance de la pharmacocinétique de l’immunothérapie pour optimiser la sélection de ces patients chez lesquels une désescalade pourrait être envisagée.

L’évolution des techniques de chirurgie ou de radiothérapie permet également de réduire l’agressivité thérapeutique comme les néphrectomies partielles ou la radiothérapie stéréotaxique. L’objectif est de préserver la fonction rénale afin d’éviter son altération qui peut avoir des conséquences à long terme, chez des patients dont l’espérance de vie a été notablement allongée. Mais ces outils techniques permettent également de proposer des traitements optimaux à des patients fragiles et âgés, majoritaires dans notre pratique quotidienne.

La désescalade thérapeutique s’est imposée dans le cancer de la prostate avec la surveillance active. L’intelligence artificielle en radiothérapie avec la pathomique et des outils génomiques ­permettrait d’intensifier ou non la radiothérapie et les traitements systémiques. La forme métastatique, qui conduit le plus souvent au décès, a bénéficié d’avancées majeures tant des traitements que de l’imagerie par la TEP-PSMA.

Les thérapies combinant la suppression andro­génique, la chimiothérapie et les hormonothérapies de nouvelle génération ont modifié la survie de nos patients recevant des traitements jusqu’au décès, mais au prix d’effets indésirables altérant notablement leur qualité de vie. Des critères biologiques comme la décroissance du PSA < 0,2 ng/ mL semblent un facteur prometteur pour amorcer un projet de décroissance thérapeutique.

C’est une chance pour nos patients d’avoir pu bénéficier de telles avancées. Toute optimisation thérapeutique garantissant le maintien du bénéfice des traitements actuels et une diminution des risques ne peut se faire que par une évaluation dans le cadre d’essais thérapeutiques.■


Liens d'intérêt

G. Gravis et M. Gross-Goupil déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet éditorial.