Vers une intensification raisonnée du parcours thérapeutique dans le carcinome urothélial

L’ASCO^® 2026 confirme la transformation profonde de la prise en charge du carcinome urothélial, marquée par l’intégration de l’immunothérapie et des anticorps conjugués (ADC) à l’ensemble du continuum thérapeutique. Avec un recul de 5 ans, l’étude POTOMAC confirme que l’association du durvalumab au BCG ne compromet pas la survie globale (88 versus 86 %) dans les tumeurs n’infiltrant pas le muscle (TVNIM). Au stade infiltrant, les stratégies périopératoires se multiplient (SAKK 06/19 : réponse pathologique complète de 68 % ; préservation vésicale dans RAD-IO : 0 % de cystectomie à 12 mois), sans dégradation de la qualité de vie (enfortumab vedotin (EV) + pembrolizumab ; AMBASSADOR). Dans la maladie métastatique, l’association EV + pembrolizumab s’impose durablement (survie globale médiane de 33,9 versus 15,9 mois à 3,5 ans), au prix d’une toxicité cumulée dominée par la neuropathie sensitive périphérique. Enfin, une nouvelle génération d’ADC anti-nectine-4 émerge, ouvrant la question du séquençage et des mécanismes de résistance. L’enjeu n’est plus seulement de savoir si une stratégie fonctionne, mais à quel moment du parcours elle doit être utilisée.