Observation
Un patient de 63 ans est pris en charge en dermatologie pour un carcinome basocellulaire (CBC) de paupière inférieure gauche de 23 × 20 mm (pT2N0) (figure 1). Devant la taille et la localisation de la lésion, un traitement néoadjuvant par vismodégib 150 mg/j est instauré. À 9 mois de traitement, il est observé une réponse clinique complète. La tolérance est moyenne (dysgueusie de grade 2, asthénie et alopécie de grade 1, élévation des CPK à 3 normal), conduisant à l'arrêt du vismodégib. En raison d'un risque élevé de récidive, un traitement complémentaire par radiothérapie de contact orthovoltage type DARPAC est proposé (49,5 Gy en 11 séances de 4,5 Gy). La tolérance est bonne avec une conjonctivite de grade 1 résolutive.
Le vismodégib n'est pas réintroduit et une surveillance clinique rapprochée est mise en place.
À 7 ans de la fin du traitement, le patient ne présente aucun signe de récidive. Les résultats esthétiques sont très satisfaisants, hormis une discrète hypopigmentation post-radique (figure 2) et aucune séquelle fonctionnelle n'est retrouvée.
Discussion
Les inhibiteurs de la voie Sonic Hedgehog (ISH) (vismodégib, sonidégib) sont indiqués dans la prise en charge des CBC localement avancé (CBCla), lorsque la chirurgie ou la radiothérapie ne sont pas appropriées [1]. La tolérance est souvent moyenne, conduisant à l'arrêt du traitement après quelques mois. Les durées médianes de réponse sont de 18 à 22 mois [2], avec un taux de survie sans progression à 3 ans de 43,5 % pour les CBCla uniques. L'utilisation du vismodégib en néoadjuvant est une option pour limiter le risque de récidive [3], mais l'utilisation des ISH suivie d'une radiothérapie de clôture après l'obtention d'une réponse complète n'a pas été étudiée. Ce cas clinique illustre que cette combinaison pourrait constituer une option intéressante pour réduire le risque de récidive après l'arrêt des ISH.
Conclusion
À notre connaissance, il s'agit du premier cas de réponse complète et prolongée d'un CBCla traité par ISH, suivi d'une radiothérapie de clôture avec un suivi de 7 ans. Des études sont nécessaires pour évaluer de manière standardisée l'efficacité de cette séquence thérapeutique dans le contrôle local de la maladie. Un essai clinique multicentrique national sera prochainement initié par le Groupe d'oncologie cutanée de la Société française de dermatologie afin d'évaluer cette stratégie.II
