Les mutilations génitales féminines

Les mutilations génitales féminines (MGF) sont des pratiques visant à modifier ou à endommager les parties génitales externes d'une femme ou d'une fille, sans raison médicale. Il existe une classification médicale selon l'importance de l'ablation. Elles sont réalisées le plus souvent par des circonciseurs traditionnels, qui jouent souvent un rôle central dans les communautés, notamment en tant qu'accoucheurs. Parfois, elles sont pratiquées par le personnel soignant sous le prétexte qu'elles seraient moins à risques. Ces MGF sont une violation des droits des jeunes filles et des femmes, et l'OMS recommande aux professionnels de santé de ne pas se livrer à de telles pratiques. Elles sont le reflet d'une inégalité profondément enracinée entre les sexes avec une extrême discrimination à l'égard des femmes, violant les droits à la santé, à la sécurité et à l'intégrité physique, le droit d'être à l'abri de la torture et de traitements cruels, inhumains ou dégradants, ainsi que le droit à la vie lorsqu'elles ont des conséquences mortelles.

Population à risques de MGF et facteurs socioculturels [1, 2]

La majorité des MGF est réalisée entre l'enfance et l'adolescence (jeunes filles de moins de 15 ans), et parfois sur des femmes adultes. L'OMS estime à plus de 200 millions les jeunes filles et femmes vivantes victimes de mutilation sexuelle réalisée dans 30 pays d'Afrique, du Moyen-Orient et de l'Asie.

Il s'agit d'un problème mondial. Près de 4 millions de jeunes filles par an sont menacées par ces pratiques, surtout répandues dans l'ouest, l'est et le nord-est de l'Afrique, dans certains pays d'Asie et au Moyen-Orient, ainsi que chez les migrants originaires de ces régions (figure 1).

L'OMS a analysé les raisons de cette pratique, qui sont multiples. Elles diffèrent d'un pays à l'autre et au fil du temps, et de nombreux facteurs socioculturels au sein des familles, des peuples ou tribus et des communautés sont en cause. Les raisons le plus souvent citées sont les suivantes (données OMS) :

Là où les MGF relèvent d'une convention (norme) sociale, la pression sociale qui incite à se conformer à ce que font ou ont toujours fait les autres, ainsi que le besoin de reconnaissance sociale et la crainte du rejet par la communauté constituent une forte motivation pour perpétuer ces pratiques. Dans certaines communautés, les MGF représentent un acte quasi universel très rarement contesté.

Elles sont souvent considérées comme faisant partie de la nécessaire éducation d'une jeune fille et de sa préparation à l'âge adulte et au mariage.

Elles sont fréquemment motivées par des croyances relatives à ce qui est considéré comme un comportement sexuel approprié. Elles visent à assurer la virginité prénuptiale et la fidélité conjugale. Selon les croyances de nombreuses communautés, les mutilations sexuelles réduiraient la libido féminine, ce qui aiderait les femmes à résister aux actes sexuels extraconjugaux. Lorsqu'une ouverture vaginale est obstruée ou rétrécie (type anatomique 3, cf. infra), la crainte de douleurs en cas de réouverture et la peur que cette réouverture soit découverte sont aussi censées décourager les femmes d'avoir des relations sexuelles hors mariage.

On réalise ces MGF dans les environnements où l'on croit que cela favorise le mariage de la jeune fille.

Les MGF sont associées à des idéaux culturels de féminité et de modestie, selon lesquels les jeunes filles sont “propres” et “belles” après l'ablation de parties de leur anatomie considérées “malpropres”, “non féminines” ou “masculines”.

Bien qu'aucun texte religieux ne prescrive cette intervention, les praticiens pensent souvent qu'elle a un fondement religieux.

Les autorités religieuses adoptent des positions variables à l'égard des MGF : certaines les préconisent, d'autres les considèrent comme étrangères à la religion, et d'autres encore contribuent à leur élimination.

Les structures locales de pouvoir et d'autorité, telles que les responsables communautaires, les chefs religieux, les circonciseurs, et même certains membres du personnel médical peuvent contribuer au maintien de ces pratiques. Les soignants, lorsqu'ils sont informés, peuvent devenir des partisans efficaces de l'abandon des mutilations sexuelles féminines.

Dans la plupart des sociétés, les MGF sont considérées comme une tradition culturelle, argument souvent avancé pour les perpétuer. Dans certaines sociétés, l'adoption récente de cette pratique s'explique par la volonté de copier les traditions de groupes voisins. On trouve parfois à son origine un mouvement de recrudescence religieuse ou traditionnelle.

Ces pratiques sont une charge financière pour les pays. L'étude de l'OMS indique que les coûts du traitement des complications de ces MGF sur l'année 2018 s'élevaient à 1,4 milliard de dollars pour 27 pays où des données étaient disponibles.

Classification anatomique des MGF

Les MGF se classent en 4 types [3, 4] :

Type 1 : ablation partielle ou totale du gland clitoridien (petite partie externe et visible du clitoris et partie sensible des organes génitaux féminins) et/ou du prépuce/capuchon clitoridien (repli de peau qui entoure le clitoris) (figure 2).

Type 2 (80 % des cas) : ablation partielle ou totale du gland clitoridien et des petites lèvres (replis internes de la vulve), avec ou sans excision des grandes lèvres (replis cutanés externes de la vulve) (figure 3).

Type 3 : l'infibulation, rétrécissement de l'orifice vaginal par recouvrement, réalisé en sectionnant et en repositionnant les petites lèvres, ou les grandes lèvres, parfois par suture, avec ou sans ablation du prépuce/capuchon et gland clitoridiens (type 1) (figure 4).

Type 4 : toutes les autres interventions néfastes au niveau des organes génitaux féminins à des fins non médicales, par exemple, piquer, percer, inciser, racler et cautériser les organes génitaux (figure 5).

La désinfibulation fait référence à la pratique consistant à sectionner la cicatrice vaginale chez une femme qui a subi une infibulation, ce qui est souvent nécessaire pour améliorer la santé et le bien-être ainsi que pour permettre une miction correcte, les rapports sexuels ou faciliter l'accouchement.

Complications médicales des MGF

L'ablation de tissus génitaux normaux et sains perturbent le fonctionnement naturel de l'organisme féminin. Plus la résection est grande, plus le risque de complications augmente. On distingue : des complications à court terme – douleur, hémorragie, infection (œdème, inflammation, fièvre, septicémie, tétanos, etc.), dysurie, mauvaise cicatrisation, lésions des tissus génitaux adjacents, état de choc, décès – ; et des complications à plus long terme – problèmes urinaires (miction douloureuse, infections etc.), problèmes vaginaux (ulcération, vaginites diverses, etc.), dysménorrhée avec difficultés d'écoulement du sang menstruel, problèmes liés aux tissus cicatriciels et chéloïdes, dyspareunie, insatisfaction sexuelle, complications obstétricales (accouchement difficile, déchirures, hémorragie, césarienne, et décès des nouveau-nés), problèmes psychologiques (dépression, anxiété, stress post-traumatique, faible estime de soi, etc.).

Prise en charge multidisciplinaire médicale et chirurgicale [5, 6]

Elle débute par un entretien psychologique, voire sexologique, sur l'anatomie, les changements du corps, le rôle des organes érectiles, la sexualité. Une consultation avec un chirurgien gynécologue ayant une expertise dans ce domaine informe sur les principes techniques, les suites opératoires immédiates, les incidents et les résultats espérés. Une enquête préalable sur la sexualité est souhaitable afin d'évaluer l'amélioration envisageable. Un suivi médicopsychologique est conseillé. Il n'est pas toujours aisé d'assurer une prise en charge idéale par difficulté linguistique avec de nombreuses patientes et faute de ressources humaines suffisantes dans les hôpitaux. Il est possible parfois d'appuyer cette prise en charge sur le milieu associatif quand il existe.

La prise en charge chirurgicale de réparation n'est pas systématique, il faut savoir la déconseiller si la mutilation est légère, et si la patiente indique que sa sexualité est satisfaisante. À l'inverse, dans d'autres cas, cette chirurgie réparatrice est une véritable délivrance. L'impact des MGF sur la sexualité est complexe du fait des facteurs suivants :

réduction anatomique du clitoris avec son rôle direct sur la sexualité de la femme ;

réduction symbolique avec un impact sur l'identité féminine ;

composante de violence pouvant engendrer un stress post-traumatique ;

douleur possible lors des relations sexuelles, liée à la cicatrice.

La chirurgie réparatrice repose sur une technique de restauration du clitoris qui est fondée sur le fait que celui-ci est beaucoup plus long qu'on ne pense et qu'il est possible, à partir de sa partie interne, de reconstituer sa partie externe (la seule à être excisée) (figure 6).

Les étapes de la réparation sont les suivantes :

résection de la cicatrice ;

libération du genou ;

libération du corps du clitoris ;

préservation de l'innervation.

Un suivi régulier avec l'évaluation de la réparation est très important (hebdomadaire le premier mois) : sur le plan cosmétique (aspect, cicatrisation) ; sur le plan sensoriel (disparition de la douleur, sensibilité) ; sur le plan sexuel (apparition d'un potentiel de stimulation orgasmique) ; sur le plan psychologique.

Résultats

Foldès et Cuzin [7] évaluent dans leur publication de 2012 les résultats à 6 mois portant sur 866 patientes.

Sur le plan sexuel : plus de 51 % des femmes qui décrivaient un plaisir existant, mais réduit en postopératoire, ressentent des orgasmes complets ; 35 % des femmes anorgasmiques en préopératoire commencent à ressentir des orgasmes. Néanmoins, 23 % n'ont pas retrouvé leur niveau orgasmique préopératoire. Le suivi régulier et l'autostimulation entraînent une augmentation progressive du taux de récupération au-delà de 6 mois, jusqu'à 2 ans.

Plus de 95 % notent une diminution de la douleur.

70 % des opérées considèrent avoir un gland normal, 24 % présentent une saillie visible et palpable en position anatomique ; dans moins de 1 % des cas, aucun changement n'est observé.

Paterson et al. [8] évaluent dans une revue de la littérature la fonction orgasmique des femmes ayant subi des MGF dont le clitoris a été excisé ou non et les effets des réparations chirurgicales sur l'orgasme.

Trois sur 7 des études sur les MGF avec groupe témoin montrent une diminution de l'orgasme chez les femmes touchées, mais aucune étude n'a réalisé de contrôle complet selon les différences démographiques et/ou anatomiques (atteinte clitoridienne notamment) parmi les femmes ayant subi des MGF.

L'impact exact des MGF sur l'orgasme reste par conséquent inconnu. La réparation chirurgicale permet de libérer la cicatrice, créer si possible un nouveau clitoris externe, redonner une apparence normale aux organes génitaux, soulager la douleur au site de l'excision, augmenter le plaisir clitoridien et améliorer le fonctionnement sexuel général, mais pas forcément l'orgasme.

Une étude à large effectif a constaté que la chirurgie permet à environ 40 % des femmes de connaître l'orgasme clitoridien. Comme l'étude n'évaluait pas les taux d'orgasme provoqués par toutes les formes de stimulation (par exemple vaginale), il est impossible de déterminer clairement combien de femmes ont besoin du clitoris externe pour parvenir à l'orgasme.

L'évaluation des résultats dans ce domaine est complexe avec de nombreuses limites méthodologiques. Il est difficile de juger de l'impact de la psychothérapie associée à la chirurgie pour améliorer le fonctionnement sexuel ou orgasmique sans égard pour l'intégrité des organes génitaux.

Action internationale [1, 2]

De nombreux organismes internationaux et nationaux ont condamné ces actes, notamment la Commission des droits de l'homme des Nations unies, le Fonds international de secours à l'enfance (UNICEF), l'Organisation de l'unité africaine et l'OMS. Les actions des groupes de défense des droits des femmes africaines ont adopté des plans d'action précis donnant peu d'avancées. Au Soudan, c'est illicite depuis 1946, mais ces pratiques y reste très répandue. En 1959, les ministres de la Santé du Burkina Faso et de l'Égypte ont signé une résolution limitant la pratique à une clitoridectomie partielle et décrété que celle-ci ne devait être effectuée que par des médecins. En 1978, en conséquence directe des efforts du mouvement des femmes de Somalie, une commission chargée d'abolir l'infibulation a été créée dans ce pays.

La question de la MGF a été soulevée pour la première fois à l'ONU en 1952, mais ce n'est qu'en 1970 que l'ONU a évoqué les problèmes liés à cette pratique. En 1984, un colloque de 20 pays africains avec plusieurs organisations internationales organisé à Dakar sur le thème des “Pratiques traditionnelles affectant la santé des femmes et des enfants” visait l'abolition de la mutilation génitale féminine avec nécessité d'établir des programmes importants et continus d'éducation pour la disparition de cette pratique.

Les recherches montrent que si ces communautés décidaient elles-mêmes d'abandonner les mutilations sexuelles féminines, cette pratique pourrait disparaître très rapidement.

S'appuyant sur les travaux réalisés au cours des décennies précédentes, en 1997, l'OMS a publié, avec l'UNICEF et le Fonds des Nations unies pour la population (FNUAP), une déclaration conjointe condamnant la pratique des mutilations sexuelles féminines.

Depuis 1997, des progrès ont été réalisés sur le plan international et au niveau local (données OMS) :

un plus grand engagement international pour mettre un terme aux mutilations sexuelles féminines ;

une mise en place d'organes de surveillance internationale et l'adoption de résolutions condamnant cette pratique ;

des cadres juridiques révisés et une volonté politique croissante de mettre fin aux mutilations sexuelles féminines (notamment l'adoption d'une loi contre les mutilations sexuelles féminines dans 26 pays d'Afrique et du Moyen-Orient, ainsi que dans 33 autres pays accueillant des populations migrantes originaires de pays où ces mutilations sont pratiquées) ;

dans la plupart des pays, un recul des mutilations sexuelles féminines et une augmentation du nombre de femmes et d'hommes favorables à leur suppression dans les communautés où elles sont pratiquées.

L'OMS, en partenariat avec différents organismes, multiplie les actions :

2008, résolution sur l'élimination des mutilations sexuelles féminines ;

2010, stratégie mondiale visant à empêcher le personnel de santé de pratiquer des mutilations sexuelles féminines ;

2016, premières lignes directrices pour la prise en charge des complications dues à des mutilations sexuelles féminines ;

2018, manuel clinique afin d'améliorer les connaissances, les attitudes et les compétences des prestataires de soins de santé en matière de prévention et de prise en charge des complications qui sont liées à ces pratiques.

Dispositions législatives [9]

Le droit français interdit et réprime ces pratiques de MGF. Elles sont poursuivies et sanctionnées en matière criminelle au titre de :

violences ayant entraîné la mort sans intention de la donner, infraction punie de 15 ans de réclusion criminelle (article 222-7 du code pénal), et de 20 ans de réclusion criminelle lorsqu'elle concerne des mineurs de moins de 15 ans (article 222-8) ;

violences ayant entraîné une mutilation ou une infirmité permanente, infraction punie de 10 ans d'emprisonnement et 150 000 euros d'amende (article 222-9 du code pénal), et de 15 ans de réclusion criminelle lorsque ces violences sont commises à l'encontre des mineurs de moins de 15 ans (article 222-10) ;

violences ayant entraîné une incapacité totale de travail (ITT) de plus de 8 jours (article 222-11 du code pénal), punies de 3 ans d'emprisonnement et 45 000 euros d'amende et de 5 ans d'emprisonnement et 75 000 euros d'amende lorsqu'elles sont exercées sur des mineurs de moins de 15 ans (article 222-12).

La loi du 4 avril 2006 précise les mesures pour rendre plus effective la répression des pratiques de MGF :

allongement du délai de prescription de l'action publique (articles 7 et 8 du code de procédures pénales) : le délai a été porté à 20 ans à compter de la majorité de la victime pour les crimes de violences ayant entraîné une mutilation ou une infirmité permanente commis sur mineurs (article 222-10 du code pénal) et les délits de violences ayant entraîné une ITT de plus de 8 jours (article 222-11) ;

répression des MGF commises à l'étranger. Le nouvel article 222-16-2, inséré dans le code pénal étend l'application de la loi française aux mineurs de nationalité étrangère résidant habituellement en France et qui sont victimes d'actes de mutilations sexuelles à l'étranger. Par conséquent, la loi pénale française s'applique (par dérogation aux dispositions de l'article 113-7) en cas de mutilation sexuelle commise à l'étranger, même si la victime n'a pas la nationalité française. De plus, la plainte de la victime n'est plus nécessaire pour engager des poursuites ;

possibilité de lever le secret professionnel en cas de mutilations sexuelles féminines. Le code pénal prévoyait déjà la levée du secret professionnel, notamment du secret médical, en cas d'atteintes sexuelles infligées à un mineur ou une personne n'étant pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique (par dérogation à l'article 226-13). Afin de clarifier et de favoriser la révélation des mutilations sexuelles, celles-ci sont expressément visées dans l'article 226-14 du code pénal.

La loi du 5 août 2013 (n° 2013-711) a introduit 2 nouvelles infractions dans le code pénal pour renforcer la protection des mineurs :

le fait d'inciter un mineur à subir une mutilation sexuelle, par des offres, des promesses, des dons, présents ou avantages quelconques ou en usant contre lui de pressions ou de contraintes de toute nature, est puni de 5 ans d'emprisonnement et 75 000 euros d'amende (article 227-24-1) ;

et le fait d'inciter autrui à commettre une mutilation sexuelle, sur la personne d'un mineur est puni des mêmes peines (article 227-24-1).

Enfin, selon la convention du Conseil de l'Europe sur la prévention et la lutte contre les violences à l'égard des femmes et de la violence domestique du 11 mai 2011, aucun acte de violence à l'encontre d'une femme ne peut être justifié par “la culture, la coutume, la religion, la tradition ou le prétendu honneur”. Elle a été ratifiée par la France par la loi du 1er août 2014.

Conclusion

Ces pratiques discriminatoires de MGF existent de si longue date qu'elles sont considérées comme acceptables dans certaines cultures et sociétés. L'éradication de ces pratiques reconnues au niveau international comme une violation des droits humains est un objectif mondial depuis 20 ans. Les efforts de l'OMS en vue d'éliminer les mutilations sexuelles féminines mettent l'accent sur :

le renforcement de la riposte du secteur de la santé : en élaborant des lignes directrices, des outils, des supports de formation et des politiques pour faire en sorte que le personnel médical puisse dispenser des soins et fournir des conseils aux jeunes filles et aux femmes ayant subi des mutilations sexuelles, et communiquer pour prévenir ces pratiques ;

obtention de données factuelles sur les causes, les conséquences et les coûts de ces pratiques, y compris les raisons pour lesquelles des prestataires de soins procèdent à ces pratiques, savoir comment les éliminer et comment soigner les femmes et jeunes filles qui ont subi des MGF ;

l'amélioration de l'information en élaborant des publications et des outils de sensibilisation pour permettre des actions aux niveaux international, régional et local dans le but de mettre fin aux mutilations sexuelles féminines, notamment des outils permettant aux décideurs politiques et aux partisans de l'abandon de ces pratiques d'estimer la charge pour la santé que constituent les MGF, ainsi que les avantages potentiels pour la santé publique et les économies qui peuvent être réalisées grâce à la prévention.

En parallèle, de nombreux pays, particulièrement en Afrique, ont mis en place des lois pour interdire et punir les MGF.II