Depuis plusieurs décennies, la démonstration irréfutable de l’intérêt de l’angioplastie dans la prise en charge des syndromes coronaires chroniques peine à être établie, hormis pour la réduction de l’angor. Il n’est en effet pas démontré que l’angioplastie des lésions coronaires significatives réduise le risque d’infarctus et de décès par comparaison avec un traitement médical optimal. Les grandes études que sont les essais COURAGE et ISCHEMIA notamment, source de débats contradictoires et passionnés, en attestent.
Toutefois, serait-il indiqué de traiter par angioplastie des lésions d’athérosclérose coronaire jugées non significatives (dites intermédiaires), c’est-à-dire > 50 % et avec FFR négatives, mais comprenant des facteurs de vulnérabilité établis par les ultrasons ?
C’est la question à laquelle s’est attelé l’essai randomisé PREVENT, dont les résultats ont été publiés dans le Lancet [1]. On sait en effet que les syndromes coronaires aigus et les morts subites sont souvent causés par la rupture et la thrombose de lésions coronaires riches en lipides et dotées de facteurs de vulnérabilité, nombre de ces lésions n’étant pas significatives sur le plan de la réduction de la lumière coronaire [2]. L’étude PREVENT est un essai multicentrique international randomisé qui a évalué l’intérêt du stenting coronaire en sus du traitement médical optimal chez des patients présentant des lésions non significatives avec FFR supérieure à 0,80, mais vulnérables. Le critère composite principal associait décès de cause cardiaque, infarctus en rapport avec le vaisseau évalué, revascularisation si ischémie du vaisseau évalué et hospitalisation pour angor instable ou crescendo. 1 606 patients ont été randomisés, la moitié dans le groupe interventionnel coronaire. À 2 ans, l’angioplastie a permis de réduire de façon significative le critère composite principal à 0,4 % seulement alors qu’il était à 3,4 % dans le groupe sous traitement médical seul. Ce bénéfice était maintenu à 7 ans.
Il s’agit donc de la première étude randomisée d’ampleur attestant de l’efficacité et de la sécurité du stenting coronaire dans le traitement de lésions coronaires vulnérables non significatives. Notons que 97 % des patients enrôlés avaient une surface luminale minimale inférieure à 4,0 mm2, 96 % d’entre eux avaient un “plaque burden” (fardeau athéromateux en français) supérieur à 70 %, et 28 % un noyau lipidique important selon la définition de l’étude. Dans une analyse post-hoc, le critère composite dur associant décès de cause cardiaque et infarctus de l’artère étudiée était significativement réduit dans le groupe interventionnel. Pour éviter un événement du critère primaire composite principal, le nombre de sujets à traiter (NNT) était de 45. Le traitement médical a permis d’abaisser le LDL-cholestérol en moyenne à 0,64 g/L dans les 2 groupes.
Bien entendu, même si cette belle étude novatrice est en faveur du rôle préventif de l’angioplastie coronaire dans le traitement de lésions d’athérosclérose intermédiaires vulnérables, ce concept novateur et disruptif nécessitera confirmation. En effet, l’étude PREVENT a quelques limites, parmi lesquelles :
- certains éléments du critère composite principal n’étaient pas des critères durs (notamment l’hospitalisation pour angor) ;
- le fait que 3 % des patients ont été perdus de vue, alors que la survenue du critère composite principal est inférieure à 3 % ;
- le seuil retenu de 4 mm2, qui révèle en réalité des lésions significatives sur le plan ischémique et qui n’est pas un critère strict de vulnérabilité.
D’autre part, les lésions dites vulnérables ne l’étaient pas tant que cela, car dans le groupe non traité, seuls 3,4 % des patients avaient un événement à 2 ans. Ce qui démontre la marge de travail restant pour une meilleure définition des lésions vraiment vulnérables. Il faut savoir aussi qu’environ trois quarts des lésions jugées vulnérables ne le sont plus après un traitement pharmacologique par statines. Un abaissement plus important du seuil du LDL-cholestérol pourrait à l’avenir encore augmenter cette proportion (par l’utilisation des anti-PCSK9) de trois quarts de lésions coronaires vulnérables pouvant passer d’un stade vulnérable à un stade non vulnérable.
En conclusion, l’étude PREVENT suggère l’intérêt de l’angioplastie dans le traitement de lésions coronaires vulnérables non significatives, ce qui représente un nouveau concept qui mérite des études complémentaires avant validation et adoption dans notre pratique.