Il est rare qu’une discipline entière de la cardiologie change aussi profondément de paradigme en l’espace de quelques années. Pourtant, c’est exactement ce qui s’est produit avec l’insuffisance tricuspide (IT). Longtemps reléguée au second plan derrière les valvulopathies aortiques et mitrales, l’IT a souffert d’une double injustice : celle de l’indifférence et celle des idées reçues. Indifférence, parce qu’elle était souvent considérée comme la simple conséquence d’une autre maladie cardiaque. Idées reçues, parce qu’elle était perçue comme une affection relativement bénigne, dont la correction n’apportait qu’un bénéfice limité et dont le traitement chirurgical était associé à un risque excessif.
Aujourd’hui, ces certitudes ont volé en éclats. Les données accumulées au cours des quinze dernières années ont démontré que l’IT n’est ni rare ni anodine. Sa prévalence augmente avec le vieillissement de la population, la progression de l’insuffisance cardiaque (IC), l’augmentation de la fibrillation atriale et l’utilisation croissante des dispositifs de stimulation cardiaque. Plus important encore, de nombreuses études ont établi un lien clair entre la sévérité de l’IT et le risque de décès, d’hospitalisation pour IC et d’altération de la qualité de vie. Ainsi, l’IT n’est plus seulement un témoin de la gravité d’une maladie cardiaque sous-jacente, elle en devient un acteur à part entière.
Cette évolution de notre compréhension s’est accompagnée d’une véritable révolution diagnostique. L’imagerie cardiovasculaire a profondément transformé notre approche de la valve tricuspide. Grâce à l’échocardiographie tridimensionnelle, au scanner cardiaque et à l’IRM, nous avons progressivement découvert que cette valve était bien plus complexe qu’on ne l’imaginait. Nous savons désormais distinguer plusieurs phénotypes physiopathologiques (formes atriales, ventriculaires, organiques ou liées aux sondes de stimulation) dont les mécanismes, l’histoire naturelle et les implications thérapeutiques diffèrent considérablement. Nous avons également appris à mieux quantifier la sévérité de la régurgitation et à évaluer son retentissement sur les cavités droites, élément fondamental dans la prise de décision clinique.
Cependant, la véritable rupture est sans doute venue du développement des traitements interventionnels percutanés. Pendant des décennies, la chirurgie est restée l’unique option thérapeutique corrective. Or, la majorité des patients étaient adressés tardivement, à un stade avancé de la maladie, avec une dysfonction ventriculaire droite, une congestion systémique importante et des atteintes d’organes cibles déjà constituées. Les résultats observés dans ces populations ont longtemps entretenu l’idée d’un risque opératoire prohibitif. Nous comprenons aujourd’hui que le problème résidait moins dans le traitement lui-même que dans le moment auquel celui-ci était proposé. L’arrivée des techniques percutanées a profondément modifié cette situation. Réparation bord à bord, annuloplastie, remplacement valvulaire orthotopique ou hétérotopique : en quelques années, le champ thérapeutique s’est considérablement élargi. Les essais randomisés et les grands registres internationaux ont démontré qu’une réduction efficace de l’IT pouvait améliorer de manière significative les symptômes, la capacité fonctionnelle et la qualité de vie des patients. Ces avancées ont également contribué à replacer la valve tricuspide au centre des discussions en Heart Team.
Toutefois, l’histoire de l’IT nous rappelle qu’aucune innovation technologique ne remplace une sélection rigoureuse des patients. La question n’est plus simplement de savoir si nous pouvons intervenir, mais plutôt chez qui intervenir, quand intervenir et comment intervenir. C’est probablement là que réside l’enseignement majeur de cette dernière décennie. Le bénéfice d’une correction de l’IT est étroitement lié au stade évolutif de la maladie. Lorsque l’intervention est réalisée trop tardivement, après l’installation d’une dysfonction ventriculaire droite avancée ou d’une atteinte irréversible des organes cibles, les possibilités d’amélioration deviennent limitées. À l’inverse, une prise en charge plus précoce pourrait permettre d’interrompre le cercle vicieux associant régurgitation, remodelage des cavités droites et IC droite. Cette notion de “bon patient au bon moment” est désormais au cœur des recommandations actuelles. Les nouvelles recommandations ESC/EACTS 2025 consacrent une place inédite à l’IT et soulignent l’importance d’une évaluation multidisciplinaire intégrant l’état clinique, l’imagerie multimodale, la fonction ventriculaire droite, les comorbidités et les outils de stratification du risque. Parmi ces derniers, le TRI-SCORE occupe désormais une place particulière, en permettant d’apprécier le stade de la maladie et d’aider à identifier les patients les plus susceptibles de bénéficier d’une intervention.
Rarement une valvulopathie aura connu une telle évolution de ses concepts diagnostiques et thérapeutiques en si peu de temps. Consacrer aujourd’hui un numéro spécial à l’IT apparaît donc particulièrement opportun. Les experts réunis dans ce dossier aborderont successivement les fondements physiopathologiques de la maladie, les avancées récentes de l’imagerie multimodale, l’état actuel des traitements interventionnels, les stratégies thérapeutiques proposées par les recommandations les plus récentes, ainsi que la problématique spécifique et de plus en plus fréquente des IT liées aux dispositifs de stimulation cardiaque. Ensemble, ces contributions illustrent l’extraordinaire évolution qu’a connue ce domaine en quelques années.
La valve tricuspide a longtemps été qualifiée de “valve oubliée”. Si cette expression conserve aujourd’hui une certaine valeur historique, elle ne doit plus décrire notre pratique clinique. Nos connaissances se sont considérablement enrichies, l’imagerie multimodale a transformé notre compréhension de la maladie, les recommandations se sont précisées et les options thérapeutiques se multiplient. L’histoire récente de l’IT est celle d’une accélération remarquable. L’accès prochain au remboursement des techniques de réparation percutanée bord à bord et le développement rapide du remplacement valvulaire tricuspide percutané ouvrent désormais une nouvelle étape, celle d’une intégration plus large de ces traitements dans la pratique clinique quotidienne. Il nous appartient aujourd’hui de transformer ces avancées scientifiques et technologiques en bénéfices concrets pour nos patients, en identifiant plus précocement la maladie, en sélectionnant mieux les candidats à une intervention et en proposant le bon traitement au bon patient, au bon moment.