Maladie de Lyme et toxoplasmose
D'après les communications de L. Mandelbrot (Colombes), O. Launay (Paris), N. Teissier (Paris), C. Vauloup-Fellous (Paris)
Maladie de Lyme et grossesse : présentation des recommandations de la Société française de maladies infectieuses et du CNGOF
La maladie de Lyme est une ectoparasitose dont l'homme est un hôte accidentel terminal. Le toxoplasme est transmis à l'homme par un vecteur : la tique du genre Ixodes.
Il n'existe pas à ce jour de vaccin efficace. La prévention de cette ectoparasitose repose avant tout sur l'éviction de la primo-infection (port de vêtements couvrants, extraction mécanique en cas de morsure de tique).
Une borréliose est à évoquer en cas de signes cutanés (érythème migrant), neurologiques, rhumatologiques ou cardiologiques.
La sérologie diagnostique est peu performante. Le diagnostic est donc principalement clinique en cas d'érythème migrant typique.
La transmission materno-fœtale est possible mais très faible et peut être à l'origine d'une borréliose congénitale, surtout si l'infection survient au 1er trimestre de la grossesse. Elle a comme conséquences : fausse couche spontanée, mort fœtale in utero, décès néonatal et malformations fœtales [1].
L'incidence de ces événements est diminuée en cas d'antibiothérapie maternelle adaptée par doxycycline ou céphalosporine.
Il n'y a pas de transmission retrouvée en cas d'allaitement maternel.
La prévention de la primo-infection chez la femme enceinte est essentielle.
En cas de découverte de maladie de Lyme au cours de la grossesse, une antibiothérapie adaptée doit être instaurée sans délai. La surveillance est identique à celle d'une patiente non enceinte.
Toxoplasmose : l'avis du groupe de travail du CNGOF : continuer à dépister ?
En France, le dépistage par une sérologie de la toxoplasmose est obligatoire depuis 1978, alors qu'il n'est pas réalisé dans la plupart des autres pays européens ou mondiaux.
Pour mettre en place un dépistage généralisé, il faut des critères d'acceptabilité précis : phénomène physiopathologique bien connu, problème majeur de santé publique, mesures de prévention bien décrites, test de dépistage sensible et spécifique, traitement efficace et coût pas trop élevé.
L'état actuel des connaissances sur l'infection par le toxoplasme montre que 31 % des femmes enceintes ont une sérologie positive pour la toxoplasmose. Le taux de séroconversion pendant la grossesse est de 1/1 000. L'incidence de la toxoplasmose congénitale est de 250 cas par an (études TOXOGEST et TOSCANE) [1, 2].
L'histoire naturelle de la maladie pendant la grossesse est bien connue : le risque de transmission materno-fœtale augmente tout au long de la grossesse pour être maximal au 3e trimestre, en revanche la gravité de l'infection fœtale est maximale au 1er trimestre. Elle peut être à l'origine de choriorétinites, de calcifications intracrâniennes et d'hydrocéphalies.
Il n'existe pas de vaccin efficace à ce jour, néanmoins, la prévention primaire, qui repose sur des mesures d'hygiène, a une efficacité prouvée.
Les outils biologiques de dépistage suivants sont efficaces :
- la sérologie : le diagnostic est aisé si elle est précoce ; en cas de doute, il faut doser l'avidité des IgG pour dater au mieux la primo-infection ;
- le diagnostic prénatal : la PCR sur amniocentèse a une valeur prédictive positive de 100 % ;
- le diagnostic néonatal : combinaison de tests biologiques.
Les traitements ont également une efficacité démontrée. Deux types de traitement sont utilisés :
- l'antibioprophylaxie en cas de séroconversion maternelle avérée : spiramycine ;
- le traitement du fœtus infecté : pyriméthamine et sulfadiazine.
L'essai randomisé TOXOGEST [2] a prouvé qu'un traitement précoce, instauré dans les 3 semaines suivant la séroconversion, diminuait le risque d'infection fœtale et le risque de séquelles en cas d'infection fœtale.
L'évaluation médico-économique a par ailleurs démontré que le dépistage entraînait une réduction des coûts. En effet, le coût des traitements en cas d'infection fœtale est nettement supérieur à celui du dépistage, de la prévention et de l'antibioprophylaxie.
En définitive, le protocole français de dépistage de la séroconversion pour la toxoplasmose est acceptable et le dépistage de la toxoplasmose doit être poursuivi.■