L'atrophie vulvovaginale constitue une entité clinique fréquente, aux répercussions physiques, psychiques, sexuelles et relationnelles majeures. Elle s’inscrit aujourd’hui dans un cadre plus large : le syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM), qui regroupe l’ensemble des troubles génito-urinaires liés à la ménopause . Bien qu’elle touche jusqu’à 70 % des femmes ménopausées mais aussi une proportion croissante de femmes plus jeunes exposées à différents traitements hypoestrogéniques, elle demeure sous-diagnostiquée et insuffisamment traitée.
Historiquement centrée sur l’estrogénothérapie locale, la prise en charge du SGUM connaît aujourd’hui une évolution importante, portée par les progrès de la médecine régénérative, de l’ingénierie tissulaire, et par l’intégration raisonnée de dispositifs médicaux non hormonaux, adaptés à la sphère intime. Si les données récentes tendent à rassurer quant à la sécurité des estrogènes locaux [1], notamment en matière de récidive et de mortalité chez les patientes atteintes d’un cancer du sein, une certaine réticence persiste encore, tant chez certains praticiens que chez les patientes concernées. Les approches thérapeutiques alternatives offrent ainsi des solutions personnalisées, efficaces et mieux acceptées dans ce contexte particulier.
Acide hyaluronique injectable : une alternative crédible aux traitements hormonaux
L’utilisation de l’acide hyaluronique (AH) réticulé injecté dans la muqueuse vaginale représente une avancée notable. Un seul dispositif médical injectable à base d’AH autorisé dans cette indication a démontré des effets significatifs sur l’élasticité, l’hydratation tissulaire et la réduction de la dyspareunie d’intromission. Cette approche, bien tolérée et reproductible, offre un bénéfice symptomatique durable, y compris chez les patientes sous inhibiteurs de l’aromatase, population jusqu’alors limitée à des traitements topiques peu satisfaisants.
Les Drs O. Rochard et B. Sauterey présentent dans ce dossier une mise au point très intéressante sur l’intérêt de ces traitements chez les patientes traitées pour un cancer du sein.
Aussi, une étude française multicentrique randomisée publiée dans Maturitas [2] sera détaillée par le Dr F. Marchand-Lamiraud, qui l’a coordonnée.
Plasma riche en plaquettes : la régénération autologue en pratique gynécologique
Le plasma riche en plaquettes (PRP), grâce à sa richesse en facteurs de croissance (PDGF, TGF-β, EGF, VEGF, etc.), s’inscrit dans une logique de réparation tissulaire endogène. Son application dans les lésions vulvaires inflammatoires chroniques, en particulier le lichen scléroatrophique, apporte une réponse innovante, autoréparatrice et sans effet indésirable majeur. L’expérience clinique rapporte des taux d’amélioration symptomatique supérieurs à 80 %, incluant une réduction du prurit, une cicatrisation des fissures et une reprise de la sexualité. Son absence de contre‑indications en fait une option de 1re ligne dans les formes réfractaires aux dermocorticoïdes.
Dispositifs physiques : vers une restauration fonctionnelle de la muqueuse
Les thérapies par énergie (laser, radiofréquence, ultrasons focalisés de haute intensité) et les dispositifs à base de photobiomodulation ont franchi le seuil de l’expérimentation pour s’inscrire dans la pratique clinique. La radiofréquence vulvovaginale, en particulier, se distingue par son effet thermique non ablatif, stimulant les fibroblastes et favorisant la néocollagenèse. Elle améliore l’élasticité, l’épaisseur et la lubrification de la muqueuse. Elle est indiquée dans les atrophies sévères, y compris post-radiques.
La photobiomodulation LED, de plus en plus utilisée, stimule quant à elle la production d’adénosine triphosphate mitochondriale et module l’inflammation. Sa tolérance exceptionnelle, son effet rapide et sa complémentarité avec d’autres traitements injectables en font une stratégie intégrée prometteuse, notamment dans les phases aiguës ou les terrains fragiles.
Photothérapie dynamique : un champ d’avenir pour les pathologies vulvaires sévères
La thérapie photodynamique (ALA-PDT), bien établie en dermatologie, présentée par le Dr S. Mordon trouve de premières applications gynécologiques, notamment dans les néoplasies intraépithéliales vulvaires, la maladie de Paget vulvaire et les formes sévères de lichen scléreux. Cette méthode, alliant photosensibilisant, oxygène tissulaire et lumière rouge, permet une destruction sélective des cellules pathologiques, avec une préservation des structures anatomiques. Si la douleur perprocédure constitue encore un frein, les nouveaux dispositifs d’illumination textile souples (comme le prototype PAGETEX®) pourraient lever cette limite.
En conclusion, ces approches thérapeutiques, autrefois marginales, s’imposent progressivement dans l’algorithme thérapeutique du SGUM. L’avenir de la gynécologie fonctionnelle repose sur une prise en charge personnalisée, intégrant des outils non hormonaux efficaces, sûrs et durables, tout en tenant compte du contexte médical, oncologique et psychosexuel de chaque patiente.
Il appartient désormais à la communauté scientifique et médicale de valider ces pratiques par des essais contrôlés multicentriques, comme l’étude du Dr F. Marchand-Lamiraud, d’en préciser les indications, les modalités et la hiérarchisation, afin de les intégrer pleinement dans les recommandations cliniques.
Je tiens à remercier les auteurs de ces très beaux articles.
Enfin, je suis heureux de vous annoncer la collaboration entre la Lettre du Gynécologue et la Société francophone de Médecine sexuelle présidée par le Dr C. Burté.
Des articles seront régulièrement publiés, le premier intitulé “Infertilité et dysfonctions sexuelles : le syndrome infertosexuel” étant signé par les Drs F. Lamazou et C. Methorst.
Bonne lecture !