Dans un parcours de vie médicale, c’est une chance de pouvoir assister, en près de 40 ans, à la naissance d’un concept de pathologie, puis de suivre l’évolution spectaculaire de ce cadre et, enfin, d’entrevoir un futur prometteur.
Je remercie donc Émilien Delmont et Timothée Lenglet d’avoir eu l’idée de ce dossier sur les polyradiculonévrites inflammatoires démyélinisantes chroniques (PIDC), à l’occasion des 50 ans de l’article princeps qui a établi ce cadre en novembre 1975 dans une revue hautement spécialisée de la célèbre Mayo Clinic [1]. Et c’est avec beaucoup d’émotion que j’ai accepté d’introduire ce dossier.
Pour un neurologue qui s’intéresse aux neuropathies périphériques, les PIDC représentent un cadre à part, presque passionnel : ce n’est pas pour sa prévalence, qui est assez faible (2 à 7 pour 100 000 individus, même si cette incidence est sûrement très sous-estimée) quand on la compare aux neuropathies diabétiques, mais pour l’enjeu diagnostique, au sens ludique, qu’il représente depuis toujours et au fait qu’il entraîne un défi thérapeutique immédiat avec un bilan étiologique rapide et limité et un espoir d’améliorer significativement l’état des patients. Ne pas passer à côté de ces neuropathies traitables reste un défi permanent, presque quotidien, pour un neurologue pratiquant l’électroneuromyographie (ENMG).
Comme l’exprime très bien Shahram Attarian dans son article sur l’évolution du concept, P.J. Dyck a eu le mérite, en 1975, de poser le cadre nosologique de formes de neuropathies chroniques le plus souvent sensitives, proprioceptives et motrices, distales et proximales assez symétriques et corticosensibles (contrairement au syndrome de Guillain-Barré, SGB). Cette représentation est restée assez longtemps “l’image d’Épinal” des PIDC avec ses aspects démyélinisants chroniques à l’ENMG. Mais l’expression clinique de ce cadre a explosé dans les années 1990 et jusqu’en 2010, comme il est très bien rappelé. À côté de ces formes devenues “communes” ou “classiques” ont été clairement établies des formes pures sensitives, ou pures motrices, des formes multifocales (syndrome de Lewis-Sumner), des formes monoméliques, uniquement proximales ou distales, des formes à ENMG “axonal” ou à ENMG “en défaut”. Initialement dites “atypiques”, puis devenues majoritaires (plus de la moitié des cas), ces formes ont par la suite été appelées de façon plus juste en 2010, puis surtout en 2021, dans le cadre des nouveaux critères diagnostiques des variants par rapport aux formes communes ou classiques. Cette évolution a augmenté de façon significative le nombre de patients potentiellement traitables, mais a soulevé plusieurs questions et difficultés. Tout d’abord, comme Céline Labeyrie le présente dans son article sur les critères diagnostiques, cette hétérogénéité clinique et en électrophysiologie a modifié la stratégie diagnostique. Parallèlement au triptyque classique – clinique, ponction lombaire et ENMG –, les examens dits “de support” se sont considérablement développés et apportent en fonction des formes particulières des critères diagnostiques essentiels et souvent indispensables. L’auteur rappelle également la rigueur critique et le danger parfois de surdiagnostiquer des patients sur des arguments trop fragiles. Julie Zyss et Aliana Borden rappellent que les potentiels évoqués sensitifs, s’ils sont bien réalisés, peuvent être un outil diagnostique majeur dans les formes très sensitives, proximales à l’ENMG en défaut. Marie Faruch Bilfeld, Pascal Cintas et leur équipe illustrent parfaitement les progrès et l’apport désormais considérable dans le diagnostic de l’imagerie IRM et de l’échographie, surtout dans les segments difficiles à explorer en ENMG. Enfin, comme le soulignent Laurent Magy et Mathilde Duchesne, la biopsie nerveuse, pierre angulaire (autant que l’ENMG en 1975) dans les critères diagnostiques jusque dans les années 1990, a vu sa réalisation chuter avec les progrès de l’ENMG, puis de l’imagerie. Elle garde néanmoins une place indiscutable dans des formes difficiles avec perte axonale importante non seulement pour poser un diagnostic différentiel, mais aussi pour conforter la poursuite d’un processus inflammatoire, démyélinisant actif. Elle s’avère utile, par exemple, avant une escalade thérapeutique risquée toujours difficile à entreprendre sans argument solide.
Un aspect rarement traité dans la littérature concerne la forme pédiatrique. On sait que ces maladies, comme le SGB, existent chez l’enfant, mais comment évoluent-elles, y compris lors du passage à l’âge adulte ? Rémi Barrois, Rabab Debs et Cyril Gitiaux nous font part de leur grande expérience pour bien expliquer les difficultés diagnostiques chez l’enfant et également les quelques différences par rapport à l’adulte.
Cette hétérogénéité d’expression clinique, sur l’ENMG et d’évolution représente un défi diagnostique passionnant, mais soulève la question majeure de l’hétérogénéité des mécanismes immunologiques de ce groupe d’affections. Depuis toujours, nous souffrons vis-à-vis de nos collègues et amis qui prennent en charge la sclérose en plaques (SEP) ou la myasthénie. Pourquoi n’avons-nous pas pour nos maladies immunitaires du nerf périphérique de meilleures guidelines thérapeutiques, à l’instar de ces autres pathologies ? Gwendal Le Masson démontre bien les difficultés de l’hétérogénéité de la réponse thérapeutique depuis près de 30 ans et de l’efficacité prouvée, mais partielle et souvent avec dépendance, des corticoïdes, des IgIV ou des échanges plasmatiques.
L’espoir de comprendre cette hétérogénéité et d’avoir enfin des biomarqueurs de mécanisme immunologique et d’identification de sous-groupes homogènes (comme avec les anticorps anti-MAG ou GM1) a été comblé à partir de 2010, avec les anticorps antinœuds de Ranvier et région paranodale (concept de nodoparanodopathies). Comme Emilien Delmont, dans son article dédié à ce nouveau cadre, l’explique très bien, la particularité immunologique, du mécanisme non démyélinisant et surtout la réponse thérapeutique très particulière les ont même fait sortir du cadre diagnostique des PIDC dans les derniers critères de 2021.
Malheureusement, cet espoir de compréhension des mécanismes et des solutions thérapeutiques adaptées ne concerne que 10 à 15 % de l’ensemble des patients pour le moment. Il persiste des questions difficiles : quel traitement pour quel patient ? Par quel traitement commencer devant un patient donné avec un profil particulier de PIDC ? Quand introduire un traitement associé précocement afin d’éviter la perte axonale secondaire ? Comment et quand instaurer les nouveaux traitements qui agissent sur le complément ou la fraction des immunoglobulines intracellulaires, précocement ou en cas de résistance ? Comment gérer la dépendance aux traitements ?
La réponse à ces questions ne me semble pas si lointaine, quand je me retourne sur les 50 dernières années et que je vois les progrès réalisés dans la stratégie diagnostique, le raccourcissement du délai diagnostique, l’avènement des biomarqueurs tant attendus et aussi, depuis 5 ans, ce frémissement thérapeutique avec l’arrivée de nouvelles molécules.
Quelle chance pour la nouvelle génération du nerf périphérique qui va vivre cette aventure !