S’il existe une composante commune, déterminante et universellement reconnue dans les maladies chroniques des voies aériennes, c’est l’inflammation. L’avènement des corticoïdes de synthèse après-guerre en est une parfaite illustration : leur usage, tel un raz-de-marée, a profondément transformé la vie de nombreux patients, pour le meilleur comme pour le pire. Les effets indésirables à moyen et long terme n’avaient pas été anticipés ; on en connaît aujourd’hui la nature. N’est-il pas frappant de constater que l’on consacre tant d’efforts au traitement du “syndrome métabolique”, alors que ses manifestations (obésité, résistance à l’insuline, diabète, hypertension, dyslipidémie, apnée du sommeil, ostéoporose, etc.) correspondent quasi parfaitement aux effets indésirables des corticoïdes systémiques ? Des études montrent qu’un surrisque peut être détecté 10 ans après, même lorsque l’exposition aux corticoïdes systémiques a été de courte durée ; ce risque devient notable dès 500 mg cumulés sur 1 an, et majeur à partir de 1 gramme.
La mise en évidence de ces effets a stimulé des recherches sur les mécanismes d’action des corticoïdes, tant pour leurs effets bénéfiques que pour leurs effets délétères. La compréhension de ces mécanismes permet d’évaluer le rapport bénéfice/risque d’une corticothérapie à visée anti-inflammatoire. Cela est d’autant plus important qu’il existe plusieurs types d’inflammation, et que toutes ne sont pas corticosensibles. La notion de “dose minimale efficace” s’est imposée dans de nombreuses maladies inflammatoires chroniques pour limiter les risques susceptibles de contrebalancer les bénéfices. On parle désormais, à l’instar des antibiotiques, d’un “usage raisonné des corticoïdes”.
Ces recherches font écho aux descriptions historiques de l’inflammation typique de l’asthme, dont on découvre maintenant de nombreuses similitudes dans la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et même dans certaines bronchectasies non mucoviscidosiques. Ce mécanisme corticosensible, plus récemment désigné sous le nom d’inflammation de type 2, met en jeu des acteurs spécifiques désormais bien connus : les interleukines 4, 5 et 13 (IL-4, IL-5, IL-13). Des biomarqueurs non invasifs ont ainsi émergé : le simple compte des éosinophiles sanguins reflète assez fidèlement l’activité de l’IL-5 dans les voies aériennes, tandis que la fraction exhalée du monoxyde d’azote (FeNO) traduit l’activité de l’IL-13. Ces 2 biomarqueurs apportent donc des informations complémentaires.
Au-delà de leurs vertus pronostiques bien établies, ils possèdent une réelle capacité théranostique, c’est-à-dire qu’ils prédisent l’efficacité de thérapeutiques aussi simples que les corticoïdes inhalés et celle des biothérapies, notamment des anticorps monoclonaux désormais disponibles pour les maladies chroniques des voies aériennes. Rappelons que la prévalence de ces affections dépasse 10 % de la population générale et qu’au bas mot la moitié des patients concernés recourt de façon répétée à la corticothérapie, avec les écueils que cela comporte.
Forts de ces raisonnements, les pneumologues ont, par extension, testé et validé dans de nombreuses situations pertinentes l’utilisation de la mesure directe de l’inflammation de type 2 (T2) : en soins primaires, face à des symptômes respiratoires non spécifiques, pour prédire l’utilité d’instaurer des corticoïdes inhalés ; pour le diagnostic d’asthme ; pour mesurer l’observance du traitement ; pour prédire l’efficacité des biothérapies dans l’asthme et dans la BPCO (figure). Le test de suppression de la FeNO est le seul progrès accompli depuis 45 ans (tableau) permettant d’apprécier l’adhésion aux traitements inhalés : non seulement il concourt à une éducation thérapeutique efficace, mais aussi il évite des mises sous biothérapies extrêmement coûteuses. Son utilisation est désormais recommandée par la plupart des sociétés savantes et des consortiums mondiaux guidant la prise en charge de ces maladies, notamment GINA pour l’asthme et GOLD pour la BPCO.
Comprenons bien les conséquences pratiques de cette utilisation au quotidien, que l’on peut affirmer avec un robuste niveau de certitude. La mesure de la FeNO : 1/ permet d’éviter aux patients des mises sous corticoïdes inutiles alors que les risques qu’ils présentent sont bien connus, et de favoriser ainsi une utilisation moins empirique et plus raisonnée de l’antibiothérapie ; 2/ contribue au diagnostic d’asthme et évite le sur- et le sous-diagnostic, dont les écueils sont également bien établis ; 3/ améliore l’adhésion aux traitements de fond, renforçant ainsi la logique de l’éducation thérapeutique, et évite des gaspillages (notamment en dépistant des inobservances involontaires, c’est-à-dire des traitements inhalés pris mais mal administrés, empêchant le médicament d’atteindre les voies aériennes) ; 4/ évite des mises sous biothérapies inutiles ; et 5/ confirme l’indication de biothérapies avec une très bonne prédiction d’efficacité. Certes, ce n’est pas un test permettant de suivre et d’adapter le traitement au jour le jour, mais même si la FeNO n’est pas à l’asthme ce que la glycémie est au diabète, la nécessité de sa mesure est équivalente à celle de la pression artérielle chez des patients hypertendus. De plus, il reste des domaines dans lesquels la recherche peut affiner la signification de ce biomarqueur. Mais est-il cohérent, en période d’économie et alors que la prescription des biothérapies se généralise, de se priver de ces informations ?
On peut conclure aujourd’hui, avec un degré de conviction élevé, que ne pas mesurer la FeNO dans les maladies des voies aériennes constitue une perte de chance pour les patients. Il s’agit probablement d’une mesure très coût-efficace, comme l’ont retenu la plupart de nos collègues européens.
