Qu’est-ce qu’une rémission de pseudopolyarthrite rhizomélique ?
Par analogie avec la polyarthrite rhumatoïde, on peut considérer qu’une pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR) est en rémission quand on obtient une absence d’activité de la maladie.
Mais il y a 3 grandes différences avec la polyarthrite rhumatoïde :
- le traitement de fond de la PPR repose sur les corticoïdes. On peut donc considérer comme étant en rémission sous traitement les patients qui ont une corticothérapie et/ou un traitement épargneur de corticoïdes (méthotrexate, léflunomide, traitements ciblés) ;
- la PPR peut s’éteindre avec le temps et donc être considérée comme guérie en cas de rémission sans traitement pendant plusieurs mois. Le terme de “guérison” est alors plus approprié que celui de rémission ;
- la PPR rechute habituellement rapidement à l’arrêt des corticoïdes et/ ou du traitement épargneur de corticoïdes en cours, si bien qu’une absence de symptômes pendant quelques mois après l’arrêt de tout traitement (on peut choisir 3 mois comme seuil) suffit pour estimer que la pathologie est en rémission suffisamment prolongée pour être considérée comme guérie. Rares dans les formes récentes traitées rapidement, les récidives sont fréquentes dans les formes anciennes corticodépendantes ayant justifié un traitement épargneur de corticoïdes, sans que l’on sache si l’explication est à chercher dans une pérennisation secondaire au traitement initial par corticoïdes ou dans le fait que certaines formes de PPR sont rebelles quel que soit le traitement initial.
Au sein des pseudopolyarthrites rhizoméliques en rémission, on peut donc distinguer celles qui le sont sous traitement (rémission sous traitement), sans aucun traitement au temps T (rémission sans traitement) et celles qui le sont depuis au moins 6 mois après l’arrêt de tout traitement (rémission prolongée sans traitement que l’on peut assimiler à une guérison).
Comment définir l’absence d’activité de la PPR ?
Il y a aujourd’hui 2 façons de concevoir l’estimation de l’activité de la pseudopolyarthrite rhizomélique.
- Certains estiment qu’il suffit que le rhumatologue décide de maintenir ou d’augmenter un traitement contrairement au calendrier prévu pour que l’on considère la maladie comme active. L’inconvénient de cette méthode est qu’elle ne fournit pas d’échelle d’activité de la maladie, ne permet pas de suivre son évolution ni de comparer la définition de l’activité de la maladie d’un médecin à l’autre.
- D’autres, dont nous faisons partie, considèrent que le meilleur moyen d’évaluer la maladie est aujourd’hui le DAS-PPR [1-3], notamment pour les essais thérapeutiques. Mais le seuil à retenir reste discutable. Lors de la conception du DAS-PPR, les auteurs avaient proposé de définir la rémission à un seuil < 1,5.
Cependant, l’expérience montre que, chez des sujets âgés, un assez grand nombre de patients que les rhumatologues estiment être en rémission ont un DAS-PPR entre 1,5 et 10. Or, nous avons montré que le seuil de 10 concorde étroitement avec la décision de ne pas diminuer un traitement de pseudopolyarthrite rhizomélique lors du suivi [2]. C’est pourquoi, dans les essais cliniques, il est logique de considérer qu’un patient a une maladie inactive pour un seuil inférieur à 10. Un patient est donc en rémission sans traitement quand il a un DAS-PPR ≤ 10 sans cortisone ni traitement épargneur des corticoïdes et il est guéri quand il a un DAS-PPR ≤ 10 sans cortisone ni traitement épargneur des corticoïdes pendant plus de 3 mois (tableau I, voir sur le PDF).
Que faire en cas de rémission sous corticoïdes ?
En cas de rémission sous corticoïdes – en pratique, sous prednisone –, il faut poursuivre la diminution de la posologie (tableau II, voir sur le PDF) au rythme proposé par la Société française de rhumatologie (soit un début de traitement à 0,2-0,3 mg/kg, posologie qui doit être abaissée à 10 mg en moins de 2 mois puis diminuée de 1 mg par mois) [4].
Quand la baisse n’est pas raisonnablement conforme à l’objectif (par exemple, quand il y a eu 2 rechutes lors de la baisse), un épargneur de corticoïdes est prescrit. Aujourd’hui, selon les recommandations de la Société française de rhumatologie, il s’agit d’un anti-IL-6, en pratique le tocilizumab ou le sarilumab, dont l’efficacité est démontrée [5, 6], ou éventuellement, de façon empirique, le méthotrexate, pour lequel on manque cruellement de preuves scientifiques.
Que faire en cas de rémission sous épargneur de corticoïdes ?
Quand un épargneur de corticoïdes est instauré, on diminue la dose de corticoïdes comme prévu par le calendrier, jusqu’à leur arrêt. Si la rémission persiste après l’arrêt des corticoïdes seul pendant 6 mois, l’arrêt brutal de l’épargneur se solde rapidement par une rechute [7], du moins dans les formes corticodépendantes. Il est donc prudent de diminuer progressivement l’épargneur (en baissant la dose par prise ou en espaçant les injections) comme on le ferait dans la polyarthrite rhumatoïde.
L’avenir est la rémission sans traitement corticoïde préalable
Les études qui ont été conduites dans la pseudopolyarthrite rhizomélique débutante [8, 9] ont permis d’observer que la grande majorité des patients qui sont entrés en rémission avec un traitement ciblé ont pu l’interrompre au bout de 6 mois sans récidive. Il semble donc logique de se poser la question d’un traitement ciblé précoce des PPR pour ne pas instaurer de corticoïdes et espérer les traiter de façon courte. L’étude comparant le baricitinib au placebo, avec corticothérapie orale en cas d’inefficacité, est aujourd’hui la piste la plus prometteuse [8].
Les essais à venir devront permettre l’inclusion de patients ayant une PPR récente sans corticoïdes oraux (éventuellement 1 ou 2 infiltrations) ou pendant une durée très courte (2 mois).