L’arthrose digitale est une maladie très fréquente. Selon les données du Global Burden of Disease 2019, elle représentait en 2019 plus de 23 % des cas d’arthrose dans le monde, avec une augmentation très nette de sa prévalence depuis 1990. Il ne s’agit cependant pas d’une entité homogène, mais d’un ensemble de phénotypes cliniques distincts : arthrose nodulaire, arthrose érosive, arthrose centrée sur la base du pouce, formes métaboliques, formes inflammatoires, etc.
La compréhension moderne de l’arthrose digitale a profondément évolué. Contrairement à la vision strictement mécanodégénérative qui prédominait encore il y a une quinzaine d’années, il est désormais clairement établi que l’inflammation synoviale joue un rôle majeur dans la douleur, mais aussi dans la progression radiographique.
Ainsi, la présence persistante d’une synovite active n’est pas un simple épiphénomène et peut être vue comme un biomarqueur causal, directement lié au risque d’évolution structurale.
Cette réalité physiopathologique est fondamentale, car elle conditionne directement le choix et le timing des interventions thérapeutiques dans l’arthrose digitale.
Retour vers le passé
L’arthrose digitale demeure un défi thérapeutique majeur malgré des décennies de recherche et de nombreuses tentatives de repositionnement de molécules issues du champ des rhumatismes inflammatoires. Les premières stratégies biologiques testées dans l’arthrose de la main, notamment les inhibiteurs du TNFα et de l’IL-6, n’ont pas apporté les résultats espérés. Plusieurs essais contrôlés randomisés évaluant l’adalimumab, l’étanercept ou le tocilizumab se sont révélés négatifs sur les critères cliniques et fonctionnels [1‑5]. Ces résultats ont parfois été interprétés comme la démonstration directe de l’inefficacité des immuns modulateurs dans l’arthrose digitale.
Une analyse plus fine dévoile une réalité beaucoup plus nuancée : dans des sous‑groupes de patients soigneusement phénotypés, en particulier ceux présentant une synovite active, un signal structural apparaît [1, 5].
Que ce soit avec l’étanercept, chez les patients avec synovite à l’IRM, ou encore sous adalimumab, sur les articulations présentant un gonflement des tissus mous à l’inclusion, il semblerait que ces phénotypes de sujets aient moins tendance à développer de nouvelles érosions [1, 5]. Une étude pilote plus ancienne avait déjà mis en évidence un ralentissement de l’aggravation structurale avec des injections intra-articulaires d’infliximab [6].
Ces signaux, bien que limités, sont cohérents. Ils suggèrent non pas que le blocage du TNFα ou de l’IL-6 est suffisant pour modifier l’histoire naturelle de la maladie, mais plutôt que la synovite est un déterminant causal de la progression structurale dans certaines formes d’arthrose digitale et que sa modulation ciblée peut infléchir la trajectoire évolutive. Autrement dit, ce n’est pas l’outil qui manque d’efficacité, c’est la cible − le phénotype inflammatoire ou peut-être le stade d’évolution − qui n’a pas été correctement isolée dans les études initiales.
Il est ainsi probable qu’à l’heure actuelle, compte tenu des outils thérapeutiques à notre disposition, le phénotype des patients soit une des clés de leur prise en charge. Les essais négatifs ne doivent donc pas être interprétés comme un désaveu des DMARD dans l’arthrose, mais comme une démonstration indirecte de cette nécessité.
Ce constat ouvre la voie à une question longtemps négligée mais aujourd’hui tout à fait légitime : le méthotrexate (MTX), modulateur de la synovite, pourrait-il jouer un rôle dans l’arthrose digitale inflammatoire, voire présenter un potentiel structural sur certains phénotypes de patients ?
Le méthotrexate : une molécule ancienne, un mécanisme pertinent
Ces dernières années, le MTX est devenu la pierre angulaire de la prise en charge des rhumatismes inflammatoires, en contrôlant l’inflammation synoviale et en prévenant les dommages structurels, via un mécanisme complexe faisant appel, entre autres, à une augmentation de l’adénosine extracellulaire, une inhibition de l’activation lymphocytaire, une réduction des cytokines (TNFα, IL-6, IL-1β), une action sur les macrophages synoviaux et une diminution de l’activité ostéoclastique. Il s’agit donc d’un inhibiteur global de la cascade inflammatoire et non d’un bloqueur isolé d’une cytokine. Son action présente un intérêt potentiel dans l’arthrose érosive de la main, si la synovite est bien l’un des principaux moteurs de l’évolution structurale. Alors, on pourrait imaginer que, via un contrôle précoce de cette dernière, on pourrait obtenir un effet structurel.
Le méthotrexate dans l’arthrose de la main
Peu de données sont disponibles à ce jour. En 2006, K. Pavelka avait présenté à l’ACR les résultats d’une étude ouverte montrant une amélioration symptomatique des sujets sous 10 mg de MTX [7]. Ces données n’ont jamais été publiées à ce jour. Notre équipe a aussi publié les résultats d’une étude randomisée contrôlée ciblant les arthroses de la main symptomatique et érosive, utilisant là aussi 10 mg/ semaine de MTX. Nous n’avons pas montré de supériorité de l’efficacité du MTX sur le placebo concernant la douleur, mais nous avons en revanche trouvé 2 signaux structuraux intéressants (objectifs secondaires), à savoir un pourcentage plus élevé d’articulations érosives atteignant la phase de remodelage sous MTX et une tendance à réduire la transition vers la phase érosive pour les articulations non encore érodées [8]. Deux ans plus tard, Y. Wang et al. ont publié les résultats de l’étude contrôlée METHODS. Sur 97 sujets présentant une arthrose de la main avec synovite à l’IRM, les auteurs ont montré à 6 mois une réduction significative de la douleur avec une différence entre les 2 groupes de −9,9 (IC95 : [−19,3 ; −0,6] ; p = 0,037) [9]. Malheureusement, cette étude a été impactée par la crise du Covid et les analyses structurales n’ont pu être réalisées.
Ces 2 études apportent plusieurs enseignements : l’intérêt du ciblage d’un phénotype de patients inflammatoires, l’insuffisance de la dose quotidienne de 10 mg/semaine de MTX pour espérer un effet clinique significatif et peut-être aussi l’intérêt de cibler des arthroses peu évoluées structuralement.
L’effet symptomatique observé dans l’étude METHODS peut être discuté, les auteurs qualifient eux-mêmes cet effet de “modéré mais potentiellement cliniquement pertinent”, en cohérence avec une taille d’effet standardisée de 0,45. Dans la littérature, les valeurs de changement minimal cliniquement important (MCID) pour la douleur chez les sujets arthrosiques se situent généralement autour de 7‑10 mm pour la main comme pour le genou et la hanche, alors que F. Tubach et al. définissaient le changement minimal cliniquement important rapporté par les patients (MCII) à environ 15 mm sur une échelle VAS 0‑100 [10]. Ainsi, l’amélioration observée dans METHODS se situe au voisinage du MCID reconnu, soutenant l’idée d’un bénéfice cliniquement modeste mais réel, cohérent avec une preuve de concept dans un phénotype inflammatoire d’arthrose digitale.
Cependant, on ne peut s’intéresser à l’utilisation du MTX dans l’arthrose de la main sans voir ce qui se fait dans l’arthrose du genou. Certes, l’articulation et le phénotype des patients sont différents, mais si on regarde les principales études disponibles, les résultats de ces dernières restent très hétérogènes à ce jour. Alors que les résultats chez l’animal étaient encourageants [11], les 2 principaux essais randomisés chez l’Homme, PROMOTE et MESKO, rapportent des résultats opposés sur la douleur [12, 13].
Conclusion
L’idée de repositionner le MTX, qui est un médicament bien connu des rhumatologues, dans l’arthrose digitale pouvait sembler contre-intuitive après les échecs répétés des biothérapies. Pourtant, les données récentes dessinent une perspective différente, et peut-être plus prometteuse. Plusieurs enseignements émergent. Les anti-TNF et anti-IL-6 ont mis en lumière l’importance cruciale des phénotypes inflammatoires. Le MTX, qui n’est pas un simple anticytokinique et dont les mécanismes ciblent la synovite, apparaît plus cohérent dans cette perspective. Dans l’arthrose digitale, notre essai apporte un premier signal structural, obtenu malgré une posologie clairement sous-optimale, tandis que l’étude METHODS montre qu’un phénotype inflammatoire bien défini – une synovite IRM documentée – s’accompagne d’une réponse clinique positive.
Les données du genou sont plus contrastées mais soulignent surtout la nécessité d’affiner le phénotype des patients, en ciblant des formes véritablement synoviales et moins avancées structurellement.
Dans l’ensemble, un cadre cohérent se dessine, reposant sur le rôle de la synovite, le mécanisme d’action du MTX susceptible de la moduler et probablement le ciblage de formes précoces inflammatoires.
Rien n’est définitif : de nouvelles données sont nécessaires, et le nouvel essai ADEM2 qui sera lancé en France en février 2026 revêtira une importance cruciale pour répondre aux différentes questions, d’autant plus qu’il sera principalement axé sur l’aspect structural. Pour la première fois depuis longtemps, un DMARD ancien nous conduit à repenser l’arthrose digitale au-delà du seul traitement symptomatique, en ouvrant la voie à une approche réellement mécaniste et personnalisée.