Cancer et transplantation sont considérés comme deux univers difficiles à concilier : le cancer représente souvent une contre-indication à la greffe, tandis que l’immunosuppression favorise l’émergence ou la récidive d’une maladie tumorale. À cette opposition s’ajoute une réalité clinique : l’amélioration de la survie après la transplantation fait progressivement du cancer l’une des principales causes de morbidité et de mortalité à long terme.
Ce numéro du Courrier de la Transplantation montre combien cette vision est dépassée. La relation entre cancer et transplantation est devenue beaucoup plus complexe. Il ne s’agit plus seulement de déterminer si un patient ayant eu un cancer “peut” ou “ne peut pas” être transplanté, il faut désormais évaluer le risque individuel, intégrer la biologie tumorale, adapter l’immunosuppression, prévenir et dépister les cancers après une greffe et, dans certaines situations, envisager la transplantation comme un véritable traitement oncologique.
Cette évolution est particulièrement marquée dans les cancers du rein et de la prostate. L’enjeu commence dès l’identification du donneur : jusqu’où peut-on accepter un greffon dans un contexte d’antécédent tumoral ou de découverte d’une lésion ? Comment mettre en balance un risque de transmission, parfois extrêmement faible, et la perte de chance liée à la non-utilisation d’un organe ? Chez le receveur également, les anciens délais de carence systématiques laissent progressivement place à une approche de plus en plus individualisée. Dans le cas de certains cancers localisés de faible risque, notamment prostatiques ou rénaux, l’histoire oncologique ne doit plus conduire à différer automatiquement la transplantation. L’objectif devient celui d’un équilibre raisonné entre risque de récidive et risque lié à l’attente.
À l’extrême opposé, les sarcomes cardiaques primitifs illustrent une situation exceptionnelle dans laquelle la transplantation peut devenir l’ultime option thérapeutique. La rareté de ces tumeurs, leur agressivité et les contraintes anatomiques rendent toute décision particulièrement difficile. La transplantation cardiaque ne peut évidemment être envisagée qu’après une sélection des receveurs extrêmement rigoureuse, pour une maladie localisée, dans un environnement multidisciplinaire associant oncologues, chirurgiens, cardiologues transplanteurs, anatomopathologistes et radiologues. Cette situation pose aussi une question qui sous-tend tout ce numéro : comment justifier l’utilisation d’un greffon, ressource rare, lorsque le risque oncologique ne peut jamais être totalement écarté ? La réponse ne peut se résumer à un aspect technique ; elle est également collective et éthique.
La transplantation hépatique constitue probablement l’exemple le plus spectaculaire de cette transformation. Elle est aujourd’hui devenue, chez des patients rigoureusement sélectionnés, un traitement oncologique à part entière. Du carcinome hépatocellulaire aux métastases hépatiques de tumeurs neuroendocrines, du cholangiocarcinome hilaire aux métastases hépatiques de cancer colorectal et, plus récemment, à certaines formes de cholangiocarcinome intrahépatique, ce ne sont pas seulement les indications qui s’élargissent, mais aussi notre manière même de sélectionner les patients qui évolue. La morphologie tumorale, longtemps dominante, ne suffit plus. Cinétique évolutive, réponse aux traitements, marqueurs tumoraux et, demain, biopsie liquide, radiomique, intelligence artificielle et caractérisation moléculaire sont autant de facteurs qui permettent d’approcher ce que nous cherchons réellement à mesurer : la biologie de la tumeur. L’enjeu n’est donc probablement pas de transplanter davantage de patients atteints de cancer, mais de mieux identifier ceux chez lesquels la transplantation peut réellement permettre une guérison durable, tout en préservant l’équité d’accès au greffon.
Cette rencontre entre oncologie et transplantation devient encore plus complexe avec l’essor de l’immunothérapie qui a profondément modifié le pronostic de nombreux cancers. Ces traitements se heurtent pourtant au principe immunologique sur lequel repose la transplantation : alors que l’immunosuppression vise à maintenir la tolérance vis-à-vis du greffon, les inhibiteurs de PD-1/ PD-L1 ou de CTLA-4 cherchent précisément à lever les freins de la réponse immune antitumorale. Dans le carcinome hépatocellulaire, cette question se pose désormais avant comme après la transplantation. En amont de la greffe, l’immunothérapie peut participer à des stratégies de downstaging ou de bridging, mais impose de réfléchir au délai entre la dernière administration et la transplantation. Après la greffe, son utilisation en cas de récidive tumorale confronte le clinicien au risque de rejet, parfois précoce et sévère. Il serait pourtant probablement trop simple de conclure à une incompatibilité définitive entre immunothérapie et transplantation. Les données récentes suggèrent plutôt que le risque dépend du contexte, du délai, du type d’immunothérapie, du schéma immunosuppresseur et, sans doute, de facteurs immunologiques que nous ne savons pas encore suffisamment mesurer. Cette évolution est également perceptible en transplantation rénale. Les premières expériences d’immunothérapie ont fait craindre des taux de rejet très élevés. Des données prospectives plus récentes montrent cependant qu’il est possible, dans certaines situations, de préserver une activité antitumorale, tout en contrôlant mieux le risque immunologique, notamment par une adaptation raisonnée de l’immunosuppression. Les inhibiteurs de mTOR, les stratégies de corticothérapie péri-infusionnelle ainsi que de nouveaux biomarqueurs, tels que l’ADN libre circulant dérivé du donneur, ouvrent la voie à une prise en charge plus dynamique. Là encore, nous passons progressivement d’une logique d’interdiction à une logique d’évaluation individualisée du rapport bénéfice/risque.
Le regard de l’oncologue complète naturellement celui du transplanteur. Les patients transplantés ont longtemps été exclus des grands essais qui ont contribué à établir la place des immunothérapies. Nous devons donc construire la preuve dans une population pour laquelle les données demeurent fragmentaires. Cela impose une discussion réellement multidisciplinaire, idéalement dans des structures expertes comme la réunion de concertation pluridisciplinaire nationale Cancerogref. La question n’est plus simplement : “Peut-on administrer une immunothérapie à un patient transplanté ?”, mais plutôt “À quel patient, pour quelle tumeur, à quel moment, avec quelle immunosuppression et sous quelle surveillance ?”
Une nouvelle discipline semble se dessiner : l’oncologie de la transplantation. Elle impose de dépasser les oppositions anciennes entre cancer et greffe, immunité antitumorale et tolérance, efficacité oncologique et préservation du greffon. Elle exige surtout que transplanteurs, oncologues, chirurgiens, hématologues, immunologistes et infectiologues interviennent non plus successivement, mais ensemble. Les progrès à venir seront certainement technologiques − biomarqueurs, biopsie liquide, génomique, intelligence artificielle, nouveaux traitements −, mais ils devront surtout nous permettre de mieux sélectionner les patients, mieux prévenir les risques et mieux personnaliser les parcours de soins.
Hier, le cancer fermait souvent la porte de la transplantation ; aujourd’hui, la transplantation peut traiter certains cancers, et l’immunothérapie peut parfois être envisagée malgré la greffe. Demain, la véritable frontière ne se dressera peut-être plus entre oncologie et transplantation, mais entre une médecine fondée sur des interdits généraux et une médecine capable de mesurer, pour chaque patient, le risque qu’il est raisonnable de prendre pour lui offrir une chance supplémentaire.■