Où faut-il hospitaliser un enfant ou un adolescent souffrant de troubles des conduites alimentaires ? En psychiatrie infantojuvénile ou en pédiatrie ? L’anorexie est-elle mentale ? La boulimie est-elle nerveuse ? Ou toutes deux ne sont-elles, en définitive, que des maladies biologiques que la science moderne finira par circonscrire à une vulnérabilité génomique ? Ridicule ! Quelle que soit la vulnérabilité mise en évidence, celle-ci ne sera pas déterminante et il faudra toujours prendre en compte la façon dont le sujet s’arrange avec l’idée qu’il se fait du biologique… qui le meut ou le désorganise. Enfin, la neutralité d’une science qui ne prendrait pas en compte l’impact de la culture dans un trouble si relationnel et émotionnel, est une illusion.
Convenons que les pédopsychiatres et les pédiatres n’investissent pas les enfants et les adolescents pour les mêmes raisons et n’ont donc pas choisi ou n’ont pas cédé à une vocation ou une obligation interne puis professionnelle pour les mêmes raisons.
Est-ce pourquoi le pédiatre est estimé trop maternel-maternant et le pédopsychiatre trop paternel-paternant avec les patients souffrant de troubles alimentaires ? Évidemment caricatural et réducteur.
Quoi qu’il en soit de ces généralités qui souffrent forcément de la plaie de la généralisation, si pédiatres ou pédopsychiatres restent clos dans leur masculinité ou leur féminité, ils ne pourront pas comprendre cette drôle d’androgynie-bisexuelle qui leur propose de répondre à une énigme identitaire ! Et il faudra de toute manière avec ces patients faire preuve tout à la fois de réceptivité et de permanence (identité de vibration), et faire montre d’autorité et de contenance bienveillante.
À qui appartiennent les patients anorexiques : à la médecine ou à la psychiatrie ? À la génétique ou à la psychanalyse ? Opposition ridicule ! Mais cette question résonne étrangement avec les autres questions que pose l’adolescent subissant passivement les métamorphoses pubertaires : “À qui appartient désormais mon corps ? Qui en a la propriété et la jouissance ? Ma mère dont il est issu (la chair de sa chair), mon père qui prend de plus en plus de place depuis qu’il m’élève ? À moi, depuis que je ressens des chaleurs et des frissons que je ne peux dire ?” Donation parentale avec maintien de l’usufruit jusqu’à la puberté-majorité ou combinaison parentale complexe inaliénable, cela dépend tout autant de la réalité biologique qui s’impose que des fantasmes des uns et des autres… et signalons-le aussi des révolutions culturelles (l’impact de MeToo s’annonce majeur sur ces troubles qui interrogent l’identité de genre et le rôle des agressions sexuelles).
Le pédiatre n’a bénéficié que de l’enseignement portant sur le corps organique et anatomique. Aussi peut-il avoir du mal à considérer que les symptômes de ses jeunes patients puissent avoir une dimension relationnelle, et en particulier familiale. Ce qui, dans le cadre de l’anorexie, est primordial à prendre en compte. Et surtout, il n’a pas été “formé” à travailler avec les parents, qu’il n’ose pas ou néglige souvent d’interroger sur leurs antécédents personnels de troubles alimentaires, sur leur vécu et leur ressenti de la maternité et de l’accouchement, et sur les conditions psychiques des interrelations précoces, et enfin, sur leurs antécédents traumatiques.
Le pédopsychiatre, contrairement au pédiatre, n’a pas de contact physique avec ses patients. Pour autant, cet homme ou cette femme de parole a une grande intimité psychique et verbale avec eux. Il incarne donc plus le père de la séparation que la mère de l’intimité. Il est volontiers plus “dur” et plus “ferme”, en particulier pour ce qui concerne la séparation. Et il trouvera encore plus “dur” que lui en la personne du psychiatre pour adultes, qui lui reprochera, quand il aura à prendre la suite des soins, de ne pas avoir été suffisamment ferme et de ne pas avoir suffisamment armé la patiente pour faciliter sa rencontre avec la dure réalité.
La question est de toute façon artificielle : il faut hospitaliser les patients là où il y a de la place (tant celle-ci tend à faire défaut). Si possible dans des unités spécialisées qui n’opposent pas mais dialectisent les différentes approches et sensibilités ; qui conçoivent que l’esprit “récupère” les traces de présence comme celles d’absence du corps, et qu’un besoin physiologique puisse se muer en trait de caractère (et jusqu’à de valeur morale, d’échange et de maîtrise) via une conduite qui prend la dimension d’un culte amoureux et sacrificiel. Et qu’enfin l’interminable renoncement dans lequel s’est piégée la patiente, s’est très sérieusement compliqué de troubles organiques ayant leurs propres effets psychiques, au contact cruel de la négativité destructrice de l’ascèse. Le cercle est vicieux pour la patiente et pour les deux spécialistes à son chevet.
Il faut louer Donald Winnicott, le pédiatre sans enfant devenu pédopsychiatre, qui disait que “les pédiatres avaient à préserver la santé mentale de leurs petits patients. Si au moins ils le savaient.” Et de fait, les patientes souffrant de troubles des conduites alimentaires consultent le pédiatre pour leur enfant, soit exceptionnellement de peur d’être stigmatisées dans leur défaillance à le satisfaire (d’où l’importance de ne pas rater l’investigation psychique lors des examens obligatoires), soit, très fréquemment, paniquées qu’elles sont par le moindre signe qu’elles assimilent projectivement à l’effet de leur dysfonctionnement. Et de fait encore, les patientes ne parviennent à voir un pédopsychiatre que très tardivement, autour de l’adolescence… avec plusieurs années de retard, très préjudiciables au pronostic ! Une prise en charge commune précoce avec des consultations conjointes (évitant le gavage alimentaire comme le gavage de sens – toujours hors sens dans les états cachectiques) est à préconiser pour lever les dénis des médecins avant de s’attaquer à celui de ceux de la patiente et de sa famille.
Si les pédiatres et les pédopsychiatres n’ont pas renoncé à demeurer (en partie… mais à jamais) des enfants, c’est probablement parce qu’ils ont une préconscience de ce que peut être la détresse infantile. Aussi, leur travail conjoint, en particulier au moment charnière de transition d’une prise en charge à une autre, peut unir les deux univers, donner de la force et du sens, dans une sémantique du désir. Celle-là même (la vie n’a-t-elle pas la force du désir… de l’appétit ?) qu’il convient de nourrir chez des patientes que la terreur d’exister a fait verser très tôt dans la négativité et le principe de constance, “le dur désir de durer dans”, plutôt que d’assentir à un principe de plaisir soumis au principe de réalité, fût-ce d’un environnement incertain. ●