Examens complémentaires et vertige diagnostique en pédiatrie
Première consultation dans un hôpital privé, première angoisse de savoir comment utiliser le logiciel de prescription (avec le bon code et le bon mot de passe…) !
Un enfant de 6 ans arrive en consultation pour douleurs abdominales. Elles durent depuis 6 mois. Elles sont fréquentes, intermittentes, sans trouble du transit avec une croissance normale. Elles sont toujours suffisamment intenses pour inquiéter les parents, jamais suffisamment typiques pour orienter “ses” médecins. L’enfant a déjà vu un pédiatre, un généraliste, puis un autre, et un ostéopathe. Il a eu une prise de sang “assez complète”, une échographie “rassurante”, une analyse de selles “normale”.
Je propose un traitement empirique selon les recommandations académiques de l’ESPGHAN [1]. Les parents reviennent me voir 2 mois plus tard avec un diagnostic de maladie cœliaque posé par un “nouveau” collègue. J’avais hésité à refaire prélever un bilan biologique complet rien que pour ça ! D’autant plus que le bénéfice de la sérologie cœliaque dans les douleurs abdominales récurrentes isolées est discuté… [2] Pour une première, pas facile de “louper” un diagnostic qu’on connaît parfaitement !
Mais le plus souvent, devant un tableau identique, alors que tout a été fait… “tout, docteur”. Comme une pyramide de Kappla, les examens complémentaires n’ont cessé de compléter son dossier. Et l’enfant est là, il est encore là, avec ses douleurs, ses parents, son dossier, ses résultats normaux rangés dans une pochette plastique, et cette question suspendue dans l’air de la consultation : “Docteur, on ne passe quand même pas à côté de quelque chose ?” C’est une question noble. Mais c’est aussi une question dangereuse. Noble, parce qu’elle rappelle notre exigence : ne pas manquer une pathologie organique. Dangereuse, parce qu’elle nous pousse parfois à confondre rigueur médicale et fuite devant l’incertitude.
Une médecine qui explore… et qui s’emballe dans un tourbillon
La médecine moderne excelle à compléter. Il faut reconnaître à notre époque un talent remarquable : celui d’avoir transformé le moindre symptôme banal en parcours diagnostique semi-industriel. Une douleur abdominale ? un bilan biologique élargi, sérologie cœliaque, calprotectine, échographie. Une fatigue ? un bilan martial, thyroïdien, infectieux, vitaminique, parfois hormonal, par précaution. Une céphalée ? un fond d’œil, une IRM, parfois une EEG, au cas où…
Nous avons gagné en puissance diagnostique ce que nous avons parfois perdu en retenue, car une illusion s’installe : un symptôme inexpliqué serait simplement un symptôme insuffisamment exploré, et c’est ainsi que débute le vertige. Le problème n’est pas d’explorer mais de ne pas savoir s’arrêter.
Les troubles somatoformes – ou fonctionnels – ne sont pas des diagnostics de facilité. L’enfant ne simule pas, il souffre réellement, mais cette souffrance ne s’inscrit pas toujours dans une lésion identifiable. Tout symptôme n’est pas le brouillon d’une maladie organique. Le corps parle, la biologie ne traduit pas tout. La difficulté n’est donc pas d’opposer organique et psychique, elle est de reconnaître le moment où l’exploration a été suffisante et où sa poursuite devient contre-productive.
Les examens normaux rassurent très peu, ou un court laps de temps. Puis vient : “Est-ce qu’on a vraiment tout cherché ?” Le mythe du “dernier examen”. Il existe un personnage universel : le dernier examen. Celui qu’on prescrit “pour être sûr”, celui qui doit rassurer, celui qui est censé clore le dossier, mais qui ne clôt jamais rien, car il porte un message implicite : “Nous pensons encore qu’il y a quelque chose.” À force de chercher, on finit parfois par fabriquer l’inquiétude que l’on voulait apaiser.
Changer de question
Le tournant clinique ne survient pas quand tout est éliminé. Il survient quand la question change. On ne demande plus : “Qu’est-ce que cet enfant a ?” mais : “Pourquoi ce symptôme persiste-t-il ainsi ?” Ce déplacement est fondamental, moins centré sur la lésion, plus attentif au fonctionnement, au retentissement et au contexte.
Savoir s’arrêter : un acte médical et une compétence clinique
Arrêter d’explorer n’est pas renoncer, c’est décider. “Nous avons assez cherché pour savoir ce que ce n’est pas, il est temps de nous occuper de ce que c’est.” Cette position demande courage médical, relationnel et narcissique. Le courage médical, c’est accepter qu’une “bonne” médecine n’est pas toujours une médecine qui ajoute un examen. Le courage relationnel, c’est tenir une position face à des parents inquiets, parfois épuisés ou convaincus qu’il manque “le bon test”. Le courage narcissique, c’est admettre qu’il existe des situations dans lesuqelles le médecin ne trouvera pas quelque chose de spectaculaire… mais qui sera quand même utile.
La vraie difficulté est d’expliquer qu’on peut souffrir réellement sans qu’un examen ne révèle une lésion correspondante. “Ce que ressent votre enfant est réel, mais cela ne relève pas d’une maladie que l’on va capturer avec un scanner, une prise de sang ou une endoscopie supplémentaire.”
Oui, cela demande du temps, des mots précis et davantage d’énergie que de prescrire une simple IRM. Mais c’est souvent là que commence vraiment le soin. Nous avons appris à diagnostiquer, nous avons moins appris à contenir. Or, en pédiatrie, contenir est parfois soigner.
Dire juste, c’est prendre soin de prendre en soins
La pire phrase reste : “Il n’a rien.” Elle est fausse et inefficace. La qualité d’un soin ne se mesure pas au nombre d’examens prescrits. Ces examens ne doivent qu’être “complémentaires”. Parfois ils confirment un diagnostic (examens “complimentaires” ?), mais parfois ils sont inutiles. La médecine ne se résume pas à l’art de trouver. Bien soigner, c’est aussi savoir quand s’arrêter, protéger de l’excès de médecine et accepter qu’un symptôme réel ne relève pas toujours d’une lésion objectivable. Savoir quand cesser de chercher pour enfin commencer à comprendre… ●