Gammapathies monoclonales de signification rénale
- Les gammapathies monoclonales de signification rénale (MGRS) sont définies par l'association d'un petit clone B et d'une néphropathie liée à l'immunoglobuline monoclonale (MIg) sécrétée. Les lésions rénales des MGRS, regroupant des atteintes tubulaires et glomérulaires, sont déterminées par les caractéristiques physicochimiques de la MIg. Elles relèvent de mécanismes directs (dépôt tissulaire) ou indirects (activation du complément, activité autoanticorps), indépendants de la masse tumorale. La biopsie rénale avec une étude rigoureuse en microscopie optique, immunofluorescence et microscopie électronique est requise dans la majorité des situations. La précocité du diagnostic et l'obtention rapide d'une réponse hématologique profonde, via des schémas thérapeutiques ciblant spécifiquement la nature du clone pathogène, sont les éléments clés du pronostic rénal et vital à long terme.
Liens d'interêts
F. Bridoux déclare avoir des liens d’intérêts avec Janssen, Sanofi, AstraZeneca et UpToDATE.
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Figure 1. A à C. Amylose AL. A. MO (microscopie optique) : dépôts glomérulaires rouge Congo positifs avec biréfringence jaune-verte en lumière polarisée. B. IF (immunofluorescence) : dépôts amyloïdes diffus marqués par l’anticorps anti-λ. C. Immuno-ME (immuno-microscopie électronique) : dépôts amyloïdes fibrillaires marqués par le conjugué anti-λ couplé à l’or colloïdal. D à F. Glomérulopathie immunotactoïde. D. MO : glomérulonéphrite membranoproliférative. E. IF : dépôts glomérulaires granulaires diffus d’IgG3. Le même aspect est observé avec l’anticorps anti-κ. F. Immuno-ME : dépôts microtubulaires sous-épithéliaux et sous-endothéliaux. G à I. G. Crystalcryoglobulinémie IgGκ. MO : glomérulonéphrite endocapillaire diffuse. H. ME : dépôts cristallins sur le versant interne de la membrane basale glomérulaire. I. Immuno-ME : cristaux marqués par le conjugué anti-κ couplé à l’or colloïdal.
Figure 2. A à C. LCDD. A. MO (microscopie optique) : glomérulosclérose nodulaire diffuse. B. IF (immunofluorescence) : dépôts linéaires de chaîne légère κ le long des membranes basales glomérulaires et tubulaires. C. ME (immuno-microscopie électronique) : dépôts linéaires continus non organisés sur le versant externe des basales tubulaires. D à F. PGNMID. D. MO : glomérulonéphrite endocapillaire diffuse. E. IF : dépôts granulaires endomembraneux diffus d’IgG3. Le même aspect est observé avec l’anticorps anti-κ. F. ME : volumineux dépôts non organisés mésangiaux et sous-endothéliaux. G à I. Glomérulonéphrite à dépôts isolés de C3. G. MO : glomérulonéphrite membranoproliférative diffuse. H. IF : volumineux dépôts glomérulaires diffus de C3. Aucun marquage n’est observé avec les anticorps anti-immunoglobulines. I. ME : dépôts hautement denses aux électrons dans la membrane basale glomérulaire réalisant un aspect en “saucisse”.
| Classification | Manifestations rénales | Principales atteintes extrarénales | Caractéristiques hématologiques | Histologie rénale |
|---|---|---|---|---|
| Dépôts organisés de MIg | ||||
| Amylose AL | PU, SN (> 60 %) IR |
Cœur, foie, SNP, TD peau, tissus mous |
MGRS (80 %) MM (16 %) LPL/BCL (4 %) |
MO : dépôts rouge Congo positifs IF : λ > κ ME : fibrilles en tous sens (7-14 nm) |
| ITGP | PU, SN (> 60 %) IR, HU, HTA Hypo C (33 %) |
Exceptionnelles : peau, SNP | LLC (37-45 %) MGRS (50 %) BCL (10 %) MM (4 %) |
MO : GEM atypique, GNMP, GNP endocapillaire, GN mésangiale IF : dépôts granulaires IgG (IgG1 > IgG3 > IgG2) (κ > λ) ME : microtubules (14-60 nm) |
| GN cryo. 1 | PU, SN (33 %) IR (SNA) HU, HTA HypoC (58 %) |
Peau, SNP, articulations | MGRS (50 %) LPL/BCL (24-56 %) MM (7 %) |
MO : GNMP, GN endocapillaire Infiltrats de monocytes, thrombi d’Ig IF : dépôts granulaires IgG (IgG3 ++) > IgM > IgA (κ > λ) ME : microtubules, cristaux (crystalcryoglobulinémie) |
| Fanconi/CSH | Protéinurie tubulaire Tubulopathie proximale IRC lente |
Ostéomalacie Si CSH : œil, foie, ganglions, ORL… |
MGRS (80 %) MM (12 %) Autre (3-12 %) |
MO : turgescence du TCP + inclusions cytoplasmiques Si CSH : inclusions intra-histiocytes (interstitium, graisse périrénale) IF : κ > λ ME : cristaux ou inclusions dans les lysosomes du TCP |
| Dépôts non organisés de MIg | ||||
| MIDD LCDD (83 %) HCDD (9 %) LHCDD (8 %) |
PU, SN (> 60 % si HCDD) IR, HU, HTA Hypo C (HCDDγ) |
Cœur, foie, TD, SNP… | MGRS (64 -78 %) MM (18 -34 %) LPL/BCL (2 %) |
MO : glomérulosclérose nodulaire (70 %) + épaississement diffus des basales tubulaires IF : dépôts linéaires diffus TBM, GBM, artérioles LCDD : κ > λ ; HCDD : γ > α, délétion CH1 ; LHCDD : γ + CL ME : dépôts linéaires continus le long des basales, non organisés |
| PGNMID | PU, SN (50 %) IR, HU, HTA |
MGRS (96 %)* MM (3 -4 %) BCL (1 %) |
MO : GNMP, GNP endocapillaire, GEM IF : dépôts granulaires IgG (IgG3κ ++) > IgM > IgA > CL seule ME : dépôts non organisés sous endothéliaux prédominants |
|
| Absence de dépôts de MIg | ||||
| GNC3 | PU, SN (50 %) IR, HU, HTA Hypo C3 (40 %) |
Rares : peau | MGRS (80 -90 %) MM (4 -14 %) BCL (6 %) |
MO : GNMP, GNP endocapillaire, GN mésangiale IF : volumineux dépôts glomérulaires de C3 (pas de dépôts d’Ig) ME : dépôts non organisés |
| MAT | PU, SN (43 %), IR, HU, HTA Hypo C3 (50 %) |
Anémie hémolytique microangiopathique POEMS (10 %) |
MGRS (90 %) MM (5 %) BCL (5 %) |
MO : doubles contours, mésangiolyse, thrombose artériolaire IF : pas de dépôts d’Ig |
* Seuls 30 % des cas de PGNMID IgG3κ ont une gammapathie monoclonale détectable.
BCL : lymphoprolifération B ; CSH : histiocytose cristalline de surcharge ; Cryo. : cryoglobulinémie ; GBM : membrane basale glomérulaire ; GEM : glomérulonéphrite extramembraneuse ; GN : glomérulonéphrite ; GNC3 : glomérulonéphrite à dépôts isolés de C3 ; GNMP : glomérulonéphrite membranoproliférative ; GNP : glomérulonéphrite proliférative ; HCDD : maladie de dépôts de chaînes lourdes ; HTA : hypertension artérielle ; HU : hématurie ; Hypo C : hypocomplémentémie ; IF : immunofluorescence ; Ig : immunoglobuline ; IR : insuffisance rénale ; IRC : insuffisance rénale chronique ; ITGP : glomérulopathie immunotactoïde ; LCDD : maladie de dépôts de chaînes légères ; LHCDD : maladie de dépôts de chaînes lourdes et légères ; LLC : leucémie lymphoïde chronique ; LPL : prolifération lymphoplasmocytaire ; MAT : microangiopathie thrombotique ; ME : microscopie électronique ; MGRS : gammapathie monoclonale de signification rénale ; MIDD : maladie de dépôts d’immunoglobulines ; MIg : immunoglobuline monoclonale ; MM : myélome multiple ; MO : microscopie optique ; PGNMID : glomérulonéphrite proliférative à dépôts d’immunoglobuline monoclonale ; POEMS : polyneuropathie, organomégalie, endocrinopathie, gammapathie monoclonale, anomalies cutanées ; PU : protéinurie ; SN : syndrome néphrotique ; SNA : syndrome néphritique aigu ; SNP : système nerveux périphérique ; TBM : membrane basale tubulaire ; TCP : tube contourné proximal ; TD : tube digestif.
| ProtU (g/j) | SN (%) | Créatinine sérique (mg/dL) |
Hématurie (%) | HTA (%) | Hypocomplémentémie (%) | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Amylose AL ITGP Cryo. type 1 |
5-6 6,0 3,0 |
66 59-70 33 |
1,2 1,5 2,4 |
Rare 74-89 100 |
Rare 56-84 88 |
Non 33 (C4 + C3) 50 (C4 + C3) |
| LCDD HCDD PGNMID |
2,4 4,0 6,0 |
29 61 49 |
2,8 1,6 2,8 |
59 83 60 |
51 74 55-83 |
Non 33 (C4 ± C3) 20 (C4 ± C3) |
| GNC3 | 3,2 | 43 | 1,8 | 85 | 80 | 43 (low C3) 79 (high C5b-9) |
