Dossier

Patients dépendants aux opioïdes et douloureux chroniques : moins de prescriptions d'antalgiques opioïdes ?

Mis en ligne le 02/01/2018

Mis à jour le 06/01/2018

Auteurs : J. Delorme, C. Bertin, M. Riquelme-Arbre, C. Chenaf, N. Delage, N. Authier

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  • La douleur chronique chez les patients dépendants aux opioïdes est insuffisamment traitée, en partie du fait d'une opiophobie exacerbée du corps médical vis-à-vis de cette population. Cette étude a comparé, à partir des données du Système national d'information interrégimes de l'Assurance maladie (SNIIRAM) de la Caisse nationale de l'Assurance maladie des travailleurs salariés (CNAM-TS), la prévalence des prescriptions d'antalgiques opioïdes dans un groupe de patients dépendants aux opioïdes recevant un traitement de substitution et dans un groupe non dépendant, tous les 2 souffrant de douleurs chroniques : cette prévalence est divisée par 2,7 dans le premier groupe. La prise en charge de la douleur chronique doit être renforcée à travers une formation accrue des médecins et une approche multidisciplinaire.

La douleur chronique et la dépendance aux opiacés sont 2 comorbidités fréquemment associées. En effet, la douleur chronique affecte 37 à 68 % des patients traités par des médicaments de substitution des opioïdes (MSO) [1-5], alors qu'elle ne touche que 31 % des patients dans la population générale (6). La prise en charge optimale de la douleur chronique chez les patients recevant un MSO est complexe, la douleur étant notamment plus souvent d'inten­sité modérée à sévère (3, 6).

Aujourd'hui encore, il existe des freins à la prescription d'antalgiques opioïdes (AO) chez les patients MSO en raison d'un certain nombre de risques, réels ou supposés par les médecins.

En effet, certains praticiens se limitent, craignant une rechute en cas de prescription d'AO en plus d'un MSO ; d'autres craignent un mésusage de l'AO qui pourrait conduire à une overdose. Cependant, une prise en charge inadaptée pourrait avoir plusieurs conséquences négatives, en particulier un mésusage de substances psycho­actives par les patients qui souhaiteraient soulager eux-mêmes leur douleur (2, 3, 7), un risque de rupture du suivi et des retentissements d'ordre social et sociétal tels qu'une altération de la qualité de vie, une dépression, etc. Plusieurs études montrent que la douleur chronique est souvent sous-évaluée chez les patients traités par MSO et, par conséquent, sous-traitée (8). Aucune donnée française n'est disponible à ce jour.

L'objectif de cette étude est de comparer la prévalence de la prescription des AO chez les patients souffrant de douleurs chroniques recevant un MSO et dans un groupe contrôle de patients souffrant de douleurs chroniques non dépendants.

Méthodologie de l'étude

Cette étude transversale couvre, à partir des données exhaustives de l'Assurance maladie française, le SNIIRAM (Système national d'informations interrégimes de l'Assurance maladie), environ 98,8 % de la population française (66 millions de personnes). Cette base contient différents types de données :

  • informations démographiques (âge, sexe, affiliation à la couverture maladie universelle complémentaire [CMU-C]) ;
  • les maladies chroniques représentées par les affections de longue durée (ALD) ;
  • les remboursements de médicaments en ville (date de prescription, spécialité du prescripteur, nom de la spécialité prescrite, etc.) ;
  • les hospitalisations issues du PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d'information).

L'ensemble des patients d'âge supérieur ou égal à 15 ans traités en continu par MSO sur toute l'année 2015 ont été inclus et appariés (âge et sexe) à une population contrôle n'ayant pas reçu de MSO. La continuité du traitement MSO a été définie par un intervalle entre 2 délivrances ne dépassant pas 35 jours, pour la buprénorphine ou la méthadone en gélule, et 18 jours, pour la méthadone en sirop. Les patients atteints de cancer ont été exclus. Les patients traités au moins 3 mois par des antalgiques (intervalle entre 2 délivrances ≤ 45 jours) sont considérés comme des patients avec une douleur chronique non cancéreuse (DCNC).

Résultats

À partir des données de remboursement de 2015, 67 173 patients traités en continu par un MSO (67 % par buprénorphine, 33 % par méthadone) ont été appariés à 67 173 patients sans MSO (groupe contrôle). Après appariement, l'âge moyen dans les 2 groupes était de 40,3 ± 8,6 ans (extrêmes : 18-88), et la majorité des patients étaient des hommes (77,7 %). Dans le premier groupe, le sexe masculin, une pathologie psychiatrique sévère, une ­co-infection par le virus de l'hépatite C (VHC) ou le virus de l'immuno­déficience humaine (VIH), ou une alcoolodépendance étaient plus fréquents, ainsi que la coprescription de psychotropes (tableau I). La DCNC a été identifiée chez 8 499 patients du groupe MSO et 1 989 patients du groupe contrôle, soit, respectivement, 12,7 et 3,0 % (p < 0,0001).

Prévalence de la prescription d'antalgiques opiacés chez les patients atteints de douleur chronique non cancéreuse (tableau II)

La prévalence de la prescription d'AO (faibles ou forts) chez les patients recevant un MSO était significativement moins élevée que dans le groupe contrôle. Ajustée sur l'âge, le sexe, la CMU-C, les comorbidités psychiatriques, l'hépatite C et la dépendance à l'alcool, la prévalence de la prescription des AO chez les patients traités par MSO était divisée par 2,7 par rapport au groupe contrôle (OR ajusté = 2,7 ; IC95 : 2,4-3,0 ; p < 0,0001). De plus, la dose médiane d'AO exprimée en équivalent de dose de morphine orale était plus élevée chez les patients du groupe contrôle que chez les patients recevant un MSO (1 800 versus 968 mg ; p < 0,0001).

Inversement, par rapport au groupe contrôle, les patients traités par MSO recevaient plus fréquemment des antalgiques non opioïdes (52,2 versus 32,0 % ; p < 0,0001), notamment plus de paracétamol (48,0 versus 29,1 % ; p < 0,0001), plus d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (35,8 versus 20,7 % ; p < 0,0001) et de néfopam (1,6 versus 0,4 % ; p < 0,0001).

Parmi les médecins prescripteurs de MSO, 18,3 % ont prescrit un AO, et 52,9 %, un antalgique non opioïde chez les patients souffrant de douleurs chroniques.

Discussion

Cette étude rapporte que 47,8 % des patients souffrant de douleurs chroniques traités par MSO se voient délivrer un antalgique opioïde, contre 68 % dans un groupe contrôle de patients douloureux non dépendants. Ces résultats sont en accord avec la littérature, qui fait état de prévalences des prescriptions d'AO chez les patients recevant un MSO situées entre 27,5 et 56,3 % (2, 3, 9).

Plusieurs raisons pourraient expliquer cette faible prescription. Tout d'abord, les médecins craignent d'aggraver la pathologie addictive en associant des AO à un MSO. Cependant, aucune étude à ce jour n'a montré de lien entre la prescription d'AO et la rechute de la pathologie addictive. Ensuite, certains médecins estiment que les MSO procurent un effet antalgique suffisant. Or, l'action antalgique des MSO, nécessitant des prises plus fréquentes (toutes les 6 à 12 heures), est souvent ­insuffisante, sauf à augmenter la posologie et à la fractionner pour permettre une prise en charge adaptée à une douleur chronique. De plus, une exposition prolongée aux opioïdes provoque des modifications neuro­biologiques, notamment du système des acides aminés excitateurs, et peut entraîner une tolérance, voire une hyperalgésie. Concernant la buprénorphine, il y a un risque théorique de précipiter un syndrome de manque lors de l'association à un AO, en raison de sa forte affinité pour les récepteurs μ et de sa faible dissociation pouvant déplacer l'AO déjà présent. Par ailleurs, certains médecins peuvent parfois douter de la plainte douloureuse, craignant qu'elle représente en réalité un prétexte pour obtenir plus d'opioïdes à visée récréative. Enfin, un dernier motif serait la crainte de l'overdose accidentelle provoquée par l'ajout d'un traitement AO. Aujourd'hui, aux États-Unis, les décès dus à la consommation excessive d'AO prescrits ont doublé entre 2000 et 2014 et sont devenus un véritable problème de santé publique (10). Cependant, l'absence de traitement antalgique ou un traitement inadapté encourage les patients à traiter leur douleur eux-mêmes par le biais de médicaments sans ordonnance (de 37 à 75 % des cas), de ­substances illicites comme ­l'héroïne (25 % des cas) et de thérapeutiques non pharmacologiques (20 % des cas) [1, 2].

Le véritable défi chez les patients recevant un MSO est d'encadrer la prise en charge de la douleur chronique à travers une approche pluridisciplinaire incluant des experts addictologues, psychiatres, algologues et pharmacologues, en lien avec le médecin traitant. Il est également indispensable de sensibiliser les médecins et de renforcer leur formation concernant certaines particularités de la douleur chronique chez les patients dépendants, par exemple des douleurs lombaires d'allure classique qui pourraient en réalité s'intégrer dans un contexte de douleurs liées au manque et d'un éventuel sous-dosage du MSO ou d'une recrudescence des consommations d'opioïdes illicites.

Références

1. Dhingra L, Masson C, Perlman DC et al. Epidemiology of pain among outpatients in methadone maintenance treatment programs. Drug Alcohol Depend 2013;128(1‑2):161‑5.

2. Rosenblum A, Joseph H, Fong C, Kipnis S, Cleland C, Portenoy RK. Prevalence and characteristics of chronic pain among chemically dependent patients in methadone maintenance and residential treatment facilities. JAMA 2003;289(18):2370‑8.

3. Stein MD, Herman DS, Bailey GL et al. Chronic pain and depression among primary care patients treated with buprenorphine. J Gen Intern Med 2015;30(7):935‑41.

4. Nielsen S, Larance B, Lintzeris N et al. Correlates of pain in an in-treatment sample of opioid-dependent people. Drug Alcohol Rev 2013;32(5):489-94.

5. Tsui JI, Lira MC, Cheng DM et al. Chronic pain, craving, and illicit opioid use among patients receiving opioid agonist therapy. Drug Alcohol Depend 2016;166:26‑31.

6. Steingrímsdóttir ÓA, Landmark T, Macfarlane GJ, Nielsen CS. Defining chronic pain in epidemiological studies: a systematic review and meta-analysis. Pain 2017;158(11):2092-07.

7. St Marie B. Health care experiences when pain and substance use disorder coexist: “Just because I’m an addict doesn’t mean I don’t have pain”. Pain Med 2014;15(12):2075‑86.

8. Nordmann S, Vilotitch A, Lions C et al.; ANRS Methaville study group. Pain in methadone patients: time to address undertreatment and suicide risk (ANRS-Methaville trial). PloS One 2017;12(5):e0176288.

9. Daubresse M, Saloner B, Pollack HA, Alexander GC. Non-buprenorphine opioid utilization among patients using buprenorphine. Addiction 2017;112(6):1045‑53.

10. Rudd RA, Aleshire N, Zibbell JE, Gladden RM. Increases in drug and opioid overdose deaths — United States, 2000-2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;64(50‑51):1378‑82.

Liens d'interêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteurs
Dr Célian BERTIN

Médecin, Psychiatrie, CHU, Clermont-Ferrand, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Chouki CHENAF

Médecin, Santé publique et médecine sociale, CHU, Clermont-Ferrand, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Noémie DELAGE

Médecin, Anesthésie-réanimation, CHU, Clermont-Ferrand, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Nicolas AUTHIER

Médecin, Psychiatrie, CHU, Clermont-Ferrand, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Addictologie,
Pharmacologie
thématique(s)
Pharmacodépendance
Mots-clés